Pubertatea precoce: semne de avertizare

Semnele ce pot avertiza cu privire la apariția pubertății precoce sunt reprezentate de creșterea în volum a sânilor înainte de vârsta de 8 ani la fete și a testiculelor înainte de vârsta de 9 ani la băieți. Pubertatea precoce, cel mai adesea de origine centrală, presupune debutul maturității sexuale înainte de vârsta obișnuită (1).

Recunoașterea ei timpurie este importantă, pentru a evita riscul unei staturi mici la vârsta adultă, precum și a tulburărilor psihologice asociate. Specialistul trebuie să efectueze o interogare atentă și un examen clinic complet, alături de un set de analize de sânge care să releve tabloul pacientului, pentru a recunoaște imediat primele semne de pubertate și de a oferi, dacă este necesar, tratament adecvat. Astfel, este necesară evaluarea stării pubertate a copiilor o data pe an (1).

Ce este pubertatea?

Pubertatea corespunde tuturor fenomenelor psihice, fizice, mentale și emoționale care caracterizează trecerea dintre copilărie și maturitate (2).

La nivel fizic, este marcată în principal de achiziționare și dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare, maturizarea funcției gonadale, dobândirea funcțiilor reproductive și o accelerare a ritmului de creștere (2).

Din punct de vedere fiziologic, apare o reactivare a axei gonadotrope, care apoi stimulează secreția de hormon foliculostimulant (FSH) și hormon luteinizant (LH) în glanda pituitară (2).

La băieți, secreția de testosteron duce la proliferarea celulelor germinale, ulterior cu creșterea în dimensiuni a testiculelor - primul semn de pubertate, apariția părului pubian și creșterea dimensiunii penisului. La fete, secreția de estrogen duce la dezvoltarea sânilor și la creșterea în dimensiuni a uterului (2).

Care sunt limitele de vârstă ale pubertății normale?

Vârsta pubertății la băieți este supusă unor variații largi:

• creșterea volumului testicular are loc între 9,5 și 14 ani (în medie 12 ani)
• creșterea penisului între 11 și 15 ani (13 ani în medie)
• apariția părului pubian intre 11,5 si 15,5 ani (13,5 ani în medie). (2)

Pentru a depista pubertatea cu debut precoce, este importantă evaluarea dimensiunii testiculelor la băieți începând cu vârsta de 8 ani, sau chiar mai devreme, ca parte a examenului clinic anual sistematic al copilului. Creșterea dimensiunii testiculelor este semnificativă peste 3 cm (3).

La fete, primele semne ale dezvoltării pubertății:

• creșterea sânilor apare fiziologic între 8 și 13,5 ani (în medie 11 ani);
• părul pubian apare între 9,5 ani și 14 ani la populația caucaziană (12 ani în medie, dar mai devreme la populațiile non-caucaziene) (2)

Rata de creștere

Alături de evoluția organelor genitale externe, trebuie să ținem cont și de viteza de creștere, a cărei accelerare este unul dintre semnele declanșării pubertății. Rata de creștere, mai mică de 4,5 cm pe an înainte de pubertate, depășește 5 cm pe an în momentul pubertății (în afară de creșterea în greutate) și atinge o medie de 8 până la 10 cm pe an (3).

Vârful de creștere la pubertate este în medie de 20 cm la fete și 25 cm la băieți. În ultimii ani, înălțimea medie finală a băieților (1,78 m) și a fetelor (1,65 m) s-a mai schimbat (3).

Factori care influențează pubertatea

• Factori genetici (greutatea și înălțimea părinților și fraților)
• Condițiile de naștere (întârzierea creșterii intrauterine, greutate mică pentru vârsta gestațional - crește riscul de pubertate avansată)
• Origine etnică
• Nivel socio-economic
• Diverși factori de mediu: nutriție, stres, alți perturbatori endocrinologici.

Pubertatea precoce poate fi de origine centrală, fiind dependentă de secreția de hormonul eliberator al gonadotropinelor (GnRH - Gonadotropin-Releasing Hormon) din hipotalamus. Pubertatea precoce de origine periferică este mai rară, independent de GnRH și de axul gonadotrop, dar în asociere cu o afecțiune suprarenală sau gonadală (3).

La fete, pubertatea precoce de tip central este de natură idiopatică în 90% dintre cazuri, în timp ce o cauză subiacentă este prezentă în trei sferturi din cazuri la băieți. Fiecare situație trebuie să beneficieze de trimitere rapidă la un consult de specialitate (3).

Situații fiziologice care trebuie diferențiate de pubertatea precoce

În general, există trei variante fiziologice:

• Adrenarha sau pubertatea suprarenală legată de dezvoltarea și maturizarea zonei reticulare a cortexului suprarenal de la vârsta de 6 ani. Se caracterizează prin apariția părului pubian și eventual axilar înainte de vârsta de 7 ani la fete și 9 ani la băieți, uneori acnee și transpirație urat mirositoare, care atestă originea suprarenală. Nu există semne de pubertate, hipertrofie clitoridiană, sau accelerare a creșterii osoase. Trebuie exclusă o pubertate precoce de origine periferică. Adrenarha necesită doar monitorizarea copilului, deoarece este asociată totuși cu un risc de pubertate precoce.
• Dezvoltarea izolată a sânilor, sau telarha precoce, apare mai ales înainte de vârsta de 3 ani. Nu există păr pubian sau accelerație de creștere, nivelul de estradiol fiind scăzut. Nu există tratament și evoluția este către regresie spontană (70% din cazuri) sau stabilitate. Este importantă urmărirea copilului la trei sau șase luni pentru a confirma neapariția altor simptome. În caz de persistență după vârsta de 3 ani sau de evoluție, copilul trebuie îndrumat către un specialist pentru mai multe investigații.
• Menarha prematură, care corespunde cu apariția a una până la trei episoade de menstruație la începutul pubertății. (4)

Abordarea semnelor de pubertate precoce

Diagnosticul de pubertate patologică se pune doar după o abordare precisă și aprofundată, în care examenul clinic joacă un rol esențial. De asemenea, trebuie analizate diagramele de creștere (subliniind importanța măsurării copiilor cel puțin o dată pe an) pentru a confirma creșterea accelerată, precum și vârsta osoasă. De asemenea, este important să se evalueze corect impactul dezvoltării pubertale asupra copilului, în familie și la școală (4).

Când se suspectează o pubertate precoce de origine centrală la o fată (apariția sânilor înainte de vârsta de 8 ani, adică S2 din clasificarea Tanner), se pot măsura inițial:

• vârsta osoasă (aspectul sesamoidului degetului mare înainte de vârsta de 11 ani)
• o ecografie pelvină, care poate arăta o creștere a dimensiunii uterului (> 35 mm). (4)

La băieți, suspiciunea de pubertate precoce (creșterea volumului testicular înainte de vârsta de 9 ani, adică S2 din clasificarea Tanner) necesită trimiterea rapidă la un consult de specialitate.

Cauzele pubertății precoce centrale

Acestea pot fi:

• anomalii ale sistemului nervos central (SNC), precum hamartomul hipotalamic (patologie benignă care dispare la vârsta adultă), tumori cerebrale, malformații (chist arahnoid, hidrocefalie)
• patologii dobândite (infecții)
• traumatisme
• iradiere (4)

La fete, în 90% din cazuri, nu există o anomalie a SNC, iar pubertatea precoce centrală este cel mai adesea idiopatică.

Tratamentul pubertății precoce centrale

Tratamentul pubertății precoce de origine centrală poate fi indicat în cazul pubertății precoce care progresează (clinic, ecografic și avansarea vârstei osoase de peste 2 ani), confirmată prin testul de stimulare LHRH. Acesta utilizează un agonist al receptorului GnRH (triptorelină sau leuprorelină). Acest tratament are ca scop creșterea in înălțime la vârsta adultă, fiind cu atât mai eficient cu cât este început mai devreme (câștig de 5 până la 7 cm) (5).