Prevenirea și tratamentul durerilor articulare

Durerea articulară reprezintă unul dintre simptomele prezente în cazul inflamației, depunerilor de cristale, traumei, proceselor degenerative sau infecției apărute la nivelul uneia sau mai multor articulații. Pot fi afectate atât articulațiile mici, ale mâinilor și picioarelor, cât și cele mari, precum, genunchiul, șoldul sau umărul. În funcție de patologia cauzatoare și de caracterul acut sau cronic, durerea articulară poate fi prevenită și tratată atât prin metode non-farmaceutice, precum modificarea stilului de viață, cât și prin tratamente medicamentoase sau proceduri chirurgicale sau prin combinații ale acestora (1).

Contextul durerii articulare

Conform celei mai recente definiții dată de International Association for the Study of Pain, durerea este o senzație neplăcută resimțită concomitent cu o experiență emoțională asociată cu (sau asemănătoare) injurie tisulară existentă sau potențială (2). Centers for Disease Control and Prevention clasifică durerea articulară ca fiind „durere articulară severă” atunci când pacientul îi oferă o notă de 7 sau mai mare, pe o scală de la 0 (fără durere), la 10 (cea mai puternică durere posibilă) și „durere articulară persistentă” atunci când, indiferent de severitatea durerii, această este prezentă în majoritatea sau totalitatea zilelor din ultimele trei luni de zile (3).

La nivelul articulațiilor, toate structurile anatomice, cu excepția cartilajului articular (care nu are terminații nervoase), pot reprezenta cauza durerii. Astfel, lezarea capsulei articulare, sinovialei, ligamentelor, osului subcondral sau periostului în cardul proceselor inflamatorii, infecțioase, traumatice sau degenerative sau a unei combinații a acestora constituie substratul durerii articulare (1). Numeroase patologii, printre care artrita reumatoidă, osteoartrita, guta, dar și accidentele traumatice sau obezitatea pot constitui sursa unei dureri articulare acute (nou apărute) sau cronice (persistentă pe o perioadă îndelungată), monoarticulară (interesând doar o articulație) sau pluriarticulară (interesând două sau mai multe articulații) (3).

De cele mai multe ori, durerea articulară este însoțită de alte simptome precum:

• rigiditatea articulară și limitarea mișcărilor;
• tumefierea (umflarea) articulației;
• slăbiciune musculară;
• oboseală (1).

Acestea sunt caracteristice patologiei care stă la baza durerii.

La examenul fizic, în ceea ce privește durerea, următoarele caractere trebuie precizate:

• aspecte temporale, precum debutul și durata durerii, precum și anumite evenimente sau mișcări care au determinat apariția acesteia;
• numărul de articulații implicate și caracterul simetric, dacă este prezent;
• localizarea și distribuția anatomică a articulațiilor implicate;
• afectarea elementelor musculoscheletale adiacente;
• manifestări extra-articulare (1).

De asemenea, prin inspecție, palpare și examinarea mobilității trebuie să fie decelate alte semne de inflamație sau deteriorare mecanică ale articulațiilor implicate (1).

Printre investigațiile imagistice relevante pentru patologiile articulare se numără:

• radiografia simplă, ieftină și ușor de realizat, decelează caractere specifice diferitelor forme de artrită (artrită reumatoidă, artrită psoriazică, osteoartrită, artrită reactivă, gută, depuneri de cristale de pirofosfat de calciu) ;
• ecografia, metodă de investigație neiradiantă, utilă pentru evaluarea țesuturilor moi (tendoane, ligamente, burse, mușchi), pentru realizarea puncțiilor diagnostice ghidate ecografic, dar și pentru injectarea tratamentului intra-articular (spre exemplu, tratament local cu corticosteroizi), întrucât asigură o poziționare corectă a acului; în plus, ecografia constituie un criteriu de diagnostic pentru gută, conform criteriilor American College of Rheumatology din 2015 (4).
• tomografia computerizată (CT), rezervată cazurilor de traumă cu implicarea coloanei vertebrale și bazinului, cazurilor cu interesarea articulațiilor axiale (sacro-iliacă, atlanto-axială și sterno-claviculară), cazurilor cu interesarea articulațiilor complexe (gleznă, radio-carpiană și temporo-mandibulară) și proceselor degenerative ale discurilor intervertebrale și hernierea măduvei spinării;
• rezonanța magnetică (RMN) este metoda imagistică ideală pentru evaluarea structurilor moi; este cel mai adesea folosită pentru examinarea coafei rotatorilor, stenozei spinale, leziunilor ligamentare sau meniscale și pentru evidențierea proceselor osteonecrotice avasculare, osteomielitei, fracturilor de stres și leziunilor subcondrale (1).

Prevenție și tratament

Un tratament corect nu poate fi instituit în lipsa unui diagnostic adecvat, ce poate fi obținut numai printr-o anamneză detaliată, un examen clinic complet și eventuale investigații complementare. Principalele obiective în tratamentul durerii articulare sunt:

• prevenirea apariției modificărilor articulare ireversibile prin instituirea terapiei cât mai precoce;
• ameliorarea durerii;
• restaurarea și menținerea funcției articulației;
• prevenirea deteriorării suplimentare a articulației (1).

Adesea, o durere monoarticulară nou apărută se remite în 2-6 săptămâni, în special dacă este respectat un program individualizat de exercițiu-odihnă, combinat sau nu cu un tratament simptomatic bazat pe anti-inflamatoare non-steroidiene (ibuprofen) sau acetaminofen (Paracetamol®). A fost demonstrat faptul că activitatea fizică regulată poate ameliora durerea articulară la adulți în aceeași măsură ca medicația fără prescripție (OTC – over the counter) (5). Printre cele mai eficiente se numără înotul, mersul și pedalatul. Ghidul Physical Activity Guidelines for Americans, actualizat în 2008, recomandă următoarele:

• 150 de minute săptămânal de exercițiu fizic de intensitate moderată, de exemplu mers alert, care pot fi împărțite de-a lungul întregii săptămâni și pe tot parcursul zilei: sesiuni de câte 10 minute;
• cel puțin două sesiuni pe săptămână de exerciții de întindere a principalelor grupe musculare: umeri, brațe, piept, abdomen, solduri, picioare;
• pentru adulții cu vârste de peste 65 de ani, exerciții aerobice și de întindere musculară care să întărească forța picioarelor și să îmbunătățească echilibrul (6).

În plus față de acestea, Centers for Disease Control and Prevention menționează importanța menținerii unei greutăți corporale sănătoase și pierderea în greutate adresată pacienților supraponderali sau obezi (3). Grăsimea în exces reprezintă o împovărare continuă pentru articulații.

De asemenea, gravidele reprezintă o categorie aparte de pacienți care acuză în special durere de spate, cauzată de postura compensatorie rezultată din mărirea în volum a abdomenului (7). Rezultatele multiplelor studii au arătat rezultate modeste în ceea ce privește ameliorarea semnificativă a durerii lombare după purtarea de centuri ortopedice, pilote speciale pe timpul nopții, exercițiu fizic aerob sau acvatic sau terapie psihologică și rezultate moderate în privința eficienței acupuncturii. În ceea ce privește medicația în sarcină, nicio substanță nu ar trebui folosită fără prescripția medicului, întrucât cele mai multe prezintă efecte teratogene (8).

Există anumite profesii care presupun manipularea unor greutăți și este important de reținut că, atât în cazul acestora, cât și în cazul derulării activităților casnice, o postură corectă, cu spatele drept, menținut în ax, privirea și pieptul înainte, umerii spre înapoi și flectarea și extensia articulațiilor membrului inferior pentru aplecare și ridicare, cu evitarea rotirii simultane, este esențială pentru prevenirea patologiilor cauzatoare de durere lombară (9).

Cu toate acestea, există situații care necesită recunoaștere promptă și tratament adecvat, farmaceutic și chirurgical, în ceea ce privește durerea articulară nou apărută:

• istoric de traumă semnificativă;
• articulație tumefiată și caldă;
• semne sistemice (febră, scădere ponderală);
• slăbiciune musculară focală sau difuză;
• semne neurologice (parestezii, furnicături) simetrice sau asimetrice;
• durere te tip claudicație (10).

Toți pacienții cu suspiciune de artrită septică trebuie internați pe o secție de specialitate. Evaluarea lichidului intra-articular evidențiază sau exclude procesul inflamator articular. Culturile bacteriene din sânge, lichidul articular, cervix, uretră, faringe trebuie prelevate înaintea începerii tratamentului antibiotic. În toate cazurile în care nu se poate exclude sepsisul sau bacteriemia se administrează terapie antibiotică intravenoasă empirică, urmând a se face dezescaladare odată de rezultatele culturilor sunt disponibile (11).

De asemenea, tratamentul antibiotic este recomandat în afectarea monoarticulară atunci când cultura din lichidul articular evidențiază prezența bacteriilor. În cazul unei culturi negative trebuie suspicionată necroza aseptică.

În cazul depunerilor de cristale din sinovita acută, tratamentul este reprezentat de anti-inflamatoare non-steroidiene în doza maximă recomandată. Indometacin® reprezintă alegerea de primă intenție dacă riscurile date de efectele adverse nu depășesc beneficiile; pot fi folosite de asemenea ibuprofen sau diclofenac (12). Colchicina poate fi administrată cu precauție în monoartrita acută și evitată în insuficiența renală, din cauza ferestrei terapeutice înguste. O alternativă utilă în cazul vârstnicilor, al pacienților ce nu pot primi tratament per os (oral), al celor cu risc de sângerare gastro-intestinală sau al celor cu insuficiență renală este corticoterapia intramusculară sau intra-articulară. Pentru tratamentul cronic al gutei se utilizează allopurinol, iar pentru inflamația cronică asociată depunerilor de cristale se administrează anti-inflamatoare non-steroidiene, colchicină sau o combinație a acestora (1).

Bolile sistemice reumatice precum artrita reumatoidă sau artrita psoriazică au ghiduri de tratament complexe. Pentru prevenirea afectării articulare se administrează medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARD – disease-modifying antirheumatic drugs) precum metotrexat și antagoniști ai factorului de necroză tumorală α (TNFα) (1).

În ceea ce privește osteoartrita, conduita terapeutică include un program de activitate fizică și repaus, medicație, iar în cazurile refractare, intervenția chirurgicală. Este de o importanță deosebită ca pacientul cu osteoartrită să mențină o greutate corporală adecvată vârstei și staturii. Sunt indicate exercițiile fizice aerobice cardiovasculare de intensitate ușoară și cele acvatice (13). În episoadele de durere acută este contraindicată activitatea fizică. Pentru protejarea unei articulații pot fi prescrise orteze, bastoane și dispozitive medicale care să ușureze activitățile casnice (scaun de cadă, toaletă înaltă, încălțător lung). Medicația pentru durere constă în administrarea per os de acetaminofen sau ibuprofen și unguente cu diclofenac pentru aplicare topică locală. Medicația opioidă este rezervată cazurilor cu durere severă în care artroplastia (tehnica chirurgicală) este contraindicată sau refuzată de către pacient. Trebuie avute în vedere efectele adverse atât ale anti-inflamatoarelor non-steroidiene, cât și ale opioidelor și comorbiditățile pacientului întrucât osteoartrita presupune administrarea acestora pe termen lung (1).

Studii recente au demonstrat potențialul tratamentului cu turmeric (Curcuma longa) și alte preparate curcuminoide în artrită, evidențiind rezultate comparabile cu cele ale terapiei clasice în ceea ce privește ameliorarea durerii moderate și ușoare și evitând efectele adverse ale medicației clasice atunci când este administrat în doze titrate adecvate. Întrucât în prezent nu există o formulă farmaceutică aprobată bazată pe curcuminoizi, autorii celor mai ample cercetări sugerează utilizarea acestora ca tratament adjuvant (în combinație cu anti-inflamatoarele non-steroidiene) și derularea de noi studii clinice mai ample care să conducă la acceptarea Curcuma ca tratament standard (14).

Artroplastia reprezintă tratamentul chirurgical al artritei și este rezervată cazurilor de artrită reumatoidă, osteoartrită, artrită septică acută și diagnosticelor neconcludente (1).