Ai picioarele umflate? Sfaturi şi recomandări

Picioarele umflate reprezintă un simptom ce poartă denumirea de edem și apare din două motive: prin acumulare de apă sau prin inflamație. Tratamentul picioarelor umflate este cel al bolii de bază. (1)

Ai picioarele umflate? Cauze

Printre cauzele de acumulare de apă la nivelul membrelor inferioare se numără:

• Insuficiența cardiacă
• Cardiomiopatii
• Pericardita
• Insuficiența renală acută
• Boala cronică de rinichi
• Sindromul nefrotic
• Ciroza hepatică
• Hipertensiunea pulmonară
• Tromboza venoasă profundă (TVP)
• Tromboflebita
• Insuficienta venoasă cronică
• Terapiile hormonale
• Limfedemul (apare din cauza unei obstrucții la nivelul sistemului limfatic)
• Sarcina
• Șezutul pentru perioade lungi de timp, spre exemplu în timpul călătoriilor cu avionul
• Statul în picioare pentru perioade lungi de timp
• Unele medicamente: antihipertensive, antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi, estrogen, tiazolidone (1, 2)

Inflamația poate determina umflarea picioarelor în următoarele boli:

• Luxarea sau fracturarea gleznei
• Fracturarea piciorului sau a membrului inferior
• Chistul Baker
• Lezarea ligamentului cruciat anterior
• Ruptura de tendon ahilean
• Arsuri la nivelul piciorului
• Bursita genunchiului
• Osteoartrita
• Artrita reumatoidă
• Celulita piciorului (1)

Mecanisme

Mecanismul formării edemului are la bază 5 factori:

• Creșterea presiunii hidrostatice
• Scăderea presiunii coloidale sau oncotice la nivelul vaselor sangvine
• Creșterea presiunii coloidale sau oncotice la nivelul țesuturilor
• Creșterea permeabilității vaselor sangvine (în inflamație)
• Obstrucția drenajului limfatic (3)

Apariția fluidului are la bază ecuația Starling – rata de extravazare a fluidului din vasele sangvine în țesut este determinată de presiunea hidrostatică, presiunea osmotică și gradul de permeabilitate al vaselor. Edemul apare atunci când presiunea hidrostatică din vas crește, presiunea oncotică din vas scade sau permeabilitatea peretelui vasului crește. Majoritatea extravăzării are loc la nivelul capilarelor sau venulelor post-capilare, care au o membrană semipermeabilă, ce permite trecerea mai facilă a apei decât a proteinelor. (3)

Gradarea edemelor

Edemul este ușor atunci când implică ambele picioare și gleznele, moderat atunci când afectează ambele picioare, plus gambele, mâinile sau antebrațele, și sever când este generalizat, bilateral, incluzând ambele picioare, membrele inferioare și fața. (3)

Picioarele umflate de cauză cardiacă

Insuficiența cardiacă apare atunci când mușchiul inimii slăbește și nu mai poate pompa corespunzător sânge la restul organelor. Ea poate avea ca și cauze infarctul miocardic, hipertensiunea arterială, valvulopatiile și cardiomiopatiile. Având în vedere că inima nu mai poate împinge sângele în artere, acesta începe să se acumuleze în vene (stază venoasă), iar apoi în țesuturile de la nivelul picioarelor și membrelor inferioare. Staza venoasă determină creșterea presiunii hidrostatice, ceea ce favorizează apariția fluidului în spațiile interstițiale ale țesutului subcutanat. Hipoxia cauzată de stază crește permeabilitatea capilară. Având în vedere că debitul renal și rata filtrării glomerulare scad, apare retenție de apă și sare, ceea ce întreține progresia edemelor. (4, 5)

Uneori, edemul este primul semn de insuficiență cardiacă. În fazele incipiente ale bolii, edemul este intermitent, apărând seara și remițându-se dimineața. Clinostatismul din timpul somnului redistribuie edemul, crește fluxul sangvin la rinichi, determină apariția nocturiei și dezumflarea picioarelor dimineața la trezire. În insuficiența cardiacă cronică, edemul persistă atât ziua cât și noaptea, fiind însoțit de tegumente reci și cianotice. La început, în primele episoade de decompensare a insuficienței cardiace, edemul lasă godeu, adică apare o indentație la digitopresiune care persistă câteva minute. Ulterior, nu mai lasă godeu, deoarece țesuturile subcutanate se fibrozează în contextul hipoxiei. Edemul cardiac apare inițial la nivelul gleznelor, apoi al gambelor, iar apoi poate cuprinde inclusiv coapsele. (4, 5)

În insuficiența cardiacă tratamentul medicamentos constă în diuretice (care elimină apă în exces din organism), inhibitori ai enzimei de conversie, sartani, sacubitril/valsartan.

Picioarele umflate de cauză renală

Principalele cauze de edem renal sunt sindromul nefrotic și sindromul nefritic.

Sindromul nefrotic poate apărea în următoarele patologii: boala renală diabetică, glomeruloscleroza focală segmentară, nefropatia membranoasă, lupus eritematos sistemic, amiloidoza. De obicei, sindromul este cauzat de leziunea capilarelor glomerulare, cu rol de filtrare a deșeurilor din organism și a excesului de apă. Printre semne și simptome se numără edemele gambiere și de la nivel ocular, inapetența, fatigabilitatea, creșterea ponderală. Mecanismul formării edemelor din sindromul nefrotic presupune creșterea retenției de sodiu și a permeabilității capilare. În mod clasic, retenția de sodiu este secundară hipovolemiei. Pierderea urinară a proteinelor determină scăderea concentrației albuminei seririce și a presiunii oncotice din plasmă. Astfel, apare o redistribuire a apei din spațiul intravascular în spațiul interstitial, cu scăderea volumului sangvin total. Acest lucru determină activarea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron, cu creșterea sintezei de ADH (hormonul antidiuretic), retenție de sodiu și apă, și în final formarea de edeme gambiere. Tratamentul edemelor este tratamentului patologiei care a determinat apariția sindromului nefrotic, putând include antihipertensive (inhibitori ai enzimei de conversie), diuretice (de ansă, antialdosteronice, tiazidice), statine, anticoagulante, imunosupresoare. De asemenea, se recomandă reducerea cantității de sare, lichide, grăsimi și colesterol, precum și alegerea proteinelor pe bază de plante. (6, 7, 8)

Sindromul nefritic apare în majoritatea glomerulonefritelor proliferative (poststreptococică, stafilococică, crescentică), din cauza inflamației glomerulare. Semnele și simptomele includ hematurie, hipertensiune arterială, scăderea debitului renal și edeme. Tratamentul constă din antihipertensive, diuretice, corticosteroizi, imunomodulatoare, antibiotice și în cazurile severe, dializă. Diureticele ajută la eliminarea excesului de apă și sodiu din organism iar corticosteroizii la scăderea inflamației de la nivelul rinichilor. (9)

Picioarele umflate de cauză hepatică

Stadiile avansate ale cirozei hepatice sunt caracterizate de o reglare deficitară a volumului fluidic extracelular, ceea ce determină apariția ascitei și edemelor gambiere. O dată cu evoluția hipertensiunii portale, apare vasodilatație la nivelul circulației arteriale splahnice, cu scăderea volumul arterial total și retenție de apă și sodiu. Alte semne și simptome ale cirozei hepatice sunt fatigabilitatea, inapetența, greața, pruritul. Printre cauzele de ciroză se numără alcoolismul cronic, hepatita B și C, steatohepatita non-alcoolică. La momentul actual, boala nu are tratament. (10, 11)

Picioarele umflate din tromboza venoasă profundă

În mod clasic, tromboza venoasă profundă determină durere și edem la nivelul membrului afectat. Trombii apăruți mai sus (la bifurcația venei iliace, cei din venele pelvisului sau din vena cavă) favorizează apariția bilaterală a edemelor. Obstrucția parțială la nivel înalt produce frecvent edeme bilaterale ușoare, care ar putea fi confundate cu cele din insuficiența cardiacă dreaptă, insuficiența renală sau hepatică. Durerea care însoțește edemele apare la 50% dintre pacienți, fiind nespecifică și apărând la dorsiflexia piciorului (semnul Homans). Principalul tratament din TVP este anticoagularea. Pentru tromboza venoasă cu risc scăzut, se recomandă anticoagulante orale directe, spre exemplu dabigatran, rivaroxaban, apixaban sau edoxaban. La unii pacienți se poate administra heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică. (12, 13)

Picioarele umflate din limfedem

Limfedemul reprezintă acumularea de limfă la nivelul țesuturilor organismului, de obicei în mâini sau picioare. El apare frecvent după intervențiile chirurgicale în sfera neoplazică, după radio- sau chimioterapie. O dată cu rezecția tumorii, medicul poate exciza și ganglionii limfatici, ceea ce poate determina tulburări la nivelul drenajului limfatic. Tratamentul include utilizarea de șosete compresive, care împing fluidul înapoi în circulație. De asemenea, dacă există semne de infecție, se recomandă antibioterapie. (14)

Picioarele umflate în sarcină

Majoritatea femeilor au gleznele și picioarele umflate în timpul sarcinii. Acest lucru apare din cauza faptului că gravidele au un volum sangvin crescut, care ajută la buna dezvoltare a fătului. De asemenea, pe măsură ce copilul crește, uterul exercită compresie asupra venelor prin care sângele se întoarce de la picioare la inimă. Mai mult, hormonii din timpul sarcinii scad rezistența pereților vaselor, ceea ce le predispune la fragilitate și le îngreunează capacitatea de a funcționa corespunzător. Pe lângă glezne și picioare, este posibil ca și degetele de la mâna să sufere o ușoară mărire de volum, dar fără să fie intens edemațiate. De regulă, membrele inferioare tind să fie mai umflate la sfârșitul zilei, din cauza forței gravitaționale, mai ales dacă gravida a stat mult în ortostatism. Pentru prevenția și ameliorarea edemelor, se recomandă evitarea ortostatismului prelungit, purtarea unor încălțări confortabile, evitarea alimentelor sărate, plasarea membrelor inferioare mai sus de nivelul corpului, efectuarea regulă a exercițiilor fizice (mers sau înot) și dormitul pe partea stângă, care favorizează întoarcerea venoasă la cord. De asemenea, pot fi de folos ciorapii compresivi, masajul membrelor inferioare și reflexoterapia. Este indicată apelarea la un medic dacă edemele persistă și la începutul zilei, cresc în dimensiuni sau apar și la nivelul feței și al mâinilor. În mod normal, picioarele se dezumflă după naștere. (15)

Picioarele umflate cauzate de medicamente

O cauză frecvent întâlnită de edeme este administrarea de medicamente, în special de blocante ale canalelor de calciu (dihidropiridine). Alte medicamente care favorizează umflarea picioarelor sunt betablocantele, clonidina, hidralazina, minoxidil, metildopa, antiinflamatoarele non-steroidiene, pioglitazona, pregabalina, gabapentin, corticosteroizii, estrogenul, progesteronul, testosteronul, inhibitorii de monoaminooxidază, talidomida, docetaxel, gemcitabina, lenalidomida, pemetrexed, pramipexol. (16)

Picioarele umflate din insuficiența venoasă

În insuficiența venoasă, venele de la nivelul membrelor inferioare sunt lezate sau slăbite, ceea ce scade întoarcerea sângelui la inimă, cu acumularea declivă a acestuia. Insuficiența venoasă este cea mai comună afecțiune ce cauzează edeme periferice, afectând până la 30% din populație. De regulă, femeile au o predispoziție mai mare decât bărbații. În fazele incipiente, edemele sunt moi și lasă godeu. În stadiile tardive, membrele inferioare prezintă o pigmentare specifică iar tegumentele își pierd elasticitatea, devenind mai fibroase. Edemele se accentuează după ortostatismul prelungit sau în prezența temperaturilor crescute. (17)

Picioarele umflate din fracturile membrelor inferioare

Printre semnele și simptomele piciorului rupt se numără durerea intensă, edemul și modificările de culoare ale tegumentelor. Dacă este vorba despre o fractură severă, atunci piciorul poate avea o formă vicioasă, mai ales dacă osul este exteriorizat la suprafața pielii. În acest caz, se recomandă apelarea la serviciile de urgență. Până la ajungerea acestora, piciorul trebuie imobilizat, fără a se tenta repoziționarea oaselor. De asemenea, este indicată acoperirea fracturilor deschise cu un accesoriu vestimentar curat, iar dacă există sângerare activă, menținerea presiunii asupra rănii. (18)