Când suspectezi că ai anemie? Cum se manifestă anemia?

Anemia reprezintă una dintre cele mai comune probleme din practica medicală. Evaluarea poate fi extrem de simplă în cazul unui pacient tânăr cu o etiologie evidentă însoțită de semne specifice, dar în majoritatea cazurilor anemia are o sursă multifactorială, iar descoperirea patologiei de fond implică investigații mai avansate (1).

Pentru a defini anemia, în principal se utilizează anumiți parametri ai hemogramei precum hemoglobina, hematocritul și numărul de eritrocite. Cei mai utilizați parametri pentru a trasa în linii mari acest diagnostic sunt hemoglobina și hematocritul (1).

Când suspectezi că ai anemie?

Criteriile WHO (World Health Organization) pentru anemie sunt hemoglobina sub 13 g/dl la bărbați și sub 12 g/dl la femeie, cu variații în cadrul diverselor laboratoare, așadar nu sunt utilizate ca standard absolut. De asemenea, există mulți alți factori care pot provoca variația acestor valori precum (1):

• activitatea fizică intensă
• sarcina (volumul plasmatic și numărul de eritrocite cresc, dar creșterea volumului plasmatic este mai mare; apare anemia de diluție)
• vârsta înaintată
• fumatul (apare o creștere compensatorie a hematocritului, hemoglobinei, a numărului de eritrocite din cauza nivelelor mai crescute de monoxid de carbon și a eliberării diminuate de oxigen la nivel tisular)
• hemoconcentrația (deshidratare, hipovolemie în caz de vărsături, diaree, etc.)
• altitudinea mai mare provoacă o creștere a valorilor acestor parametri pentru că apare o hipoxie relativă

Alți parametri importanți care caracterizează anemia și orientează diagnosticul și către sursa acesteia sunt reprezentați de (1), (2):

• MCV/VEM (mean corpuscular volume - volum eritrocitar mediu): reprezintă dimensiunea medie a eritrocitelor
• MCH/HEM (mean corpuscular hemoglobin - hemoglobina eritrocitară medie): reprezintă cantitatea de hemoglobină per eritrocit; un MCH scăzut de obicei va traduce existența unor eritrocite cu paloare centrală pe frotiul de sânge periferic, ceea ce va defini hipocromia, întâlnită în deficitul de Fe și în talasemie.
• MCHC/CHEM (mean corpuscular hemoglobin concentration - concentrația medie eritrocitară de hemoglobină): reprezintă concentrația medie de hemoglobină per eritrocit; valori foarte mici sunt asociate cu feriprivia.
• RDW (red cell distribution width - lărgimea distribuției eritrocitare): măsoară variația în dimensiuni și volum a eritrocitelor și se reflectă în ceea ce numim anizocitoză (inegalitate în dimensiuni) și în gradul acesteia (aspect vizualizabil pe frotiul de sânge periferic). O valoare mare a RDW reflectă astfel o variație mare în dimensiuni a eritrocitelor și se întâlnește de obicei în cazul feripriviei, deficitului de vitamina B12/folat, sindroamelor mielodisplazice, hemoglobinopatiilor sau la pacienții politransfuzați. O valoare mai mică traduce existența unei populații de eritrocite ceva mai omogenă.

Un alt parametru important de vizualizat în cadrul hemogramei este reprezentat de reticulocite, celule care reprezintă un stadiu de dezvoltare precursor eritrocitului matur și reflectă practic rata de producție a eritrocitelor. În cadrul anemiei, numărul de reticulocite crește dacă maduva osoasă prezintă un răspuns normal. În cadrul feripriviei însă, numărul de reticulocite este scăzut pentru că nu există suficient Fe pentru producție, la fel ca și în cazul deficitului de vitamina B12.

Toți acești parametri sunt importanți în ceea ce privește clasificarea anemiei (din punct de vedere morfologic, fiziopatologic, etc.) și orientarea diagnosticului spre cauza acesteia. Acestui panel i se adaugă frotiul de sânge periferic (care obiectivează anomalii de formă, dimensiune ale eritrocitelor și completează analiza morfologică), teste pentru evaluarea funcției hepatice, renale, pentru evaluarea prezenței hemolizei (LDH, bilirubină, haptoglobină), profilul dinamic al Fe, dozare vitamina B12/folat iar necesitatea determinării acestor parametri va fi ghidată și de contextul clinic al pacientului.

Cum se manifestă anemia?

Manifestările anemiei depind de amploarea și de etiologia acesteia și pot cuprinde (3), (4), (5):

• paloare a tegumentelor, mucoaselor, palmelor, patului unghial cu defecte ale fanerelor (păr uscat friabil, defecte la nivel unghial- koilonichie)
• astenie fizică și psihică, fatigabilitate
• cefalee, vertij
• dispnee, angină
• extremități reci

Acestor semne și simptome li se poate adăuga o multitudine de alte manifestări în conjunctură cu patologia de fond care cauzează anemia (icter, peteșii, purpură, melenă, etc.) sau cu patologiile de fond preexistente pe care o anemie instalată rapid le poate decompensa (de exemplu afecțiunile cardiace preexistente se pot agrava în acest context).

De asemenea, intensitatea simptomelor resimțite este în concordanță cu rapiditatea instalării, durata și gravitatea anemiei. Unii pacienți pot să prezinte semne foarte subtile în timp ce alții prezintă tabloul clinic clasic complet.

Aspecte clinico-paraclinice în cadrul diagnosticului

În momentul suspicionării existenței unei anemii, pașii importanți de realizat sunt cei care vor clasifica cât mai precis tipul acesteia, astfel există mai multe contexte ce necesită atenție precum (1):

• aspecte clinice evidente: hemoragie (traumatism, pierderi de sânge la nivel gastrointestinal, menometroragii, menstruație abundentă) sau cauze cunoscute de malabsorbție a nutrienților necesari pentru producție (deficit de Fe, deficit de vitamina B12, folați)
• medicamente care pot cauza anemie, diverse afecțiuni asociate cu anemie
• alte citopenii vizualizabile pe hemogramă, anomalii descrise în cadrul frotiului de sânge periferic, semne de afectare a funcției hepatice, renale, splenice
• microcitoză vs. macrocitoză (analiza MCV)
• funcția compartimentului central de producție: dacă măduva osoasă funcționează corect (analiza reticulocitelor)

Informații importante în cadrul anamnezei

Specificitatea diagnosticului este în strictă corelație cu gradul de profunzime al anamnezei efectuate. Astfel sunt necesare (1):

• cunoașterea istoricului medical al pacientului cu afecțiunile preexistente și medicația utilizată
• istoricul familial
• identificarea unor semne/simptome care să contureze o patologie recent dobândită (dietele vegane, infecții parazitare, menometragii, melenă)
• debutul simptomelor/semnelor și rapiditatea instalării acestora
• simptome sau afecțiuni care să sugereze existența unui proces hemolitic (distrugerea globulelor roșii) precum urină închisă la culoare, icter, anemie care apare în contextul expunerii la diverse substanțe sau alimente (substanțe oxidante, fasole fava- favism, deficit de G6PD)
• simptome/semne care să sugereze afectare hepatică, renală, hipersplenism

Examenul fizic

Reprezintă o parte importantă și trebuie realizat cu deosebită atenție pentru că de multe ori există semne subtile care sunt omise în graba conturării imaginii de ansamblu.

Semnele clasice pot fi uneori neglijate, dar ele sunt uneori esențiale - este necesară atenție asupra tegumentelor și mucoaselor care pot să fie palide, deshidratate, pot să prezinte peteșii sau chiar purpură, angioame, circulație venoasa colaterală superficială la nivel abdominal, etc. (2)

De asemenea, este necesară o examinare completă sistemică care să includă și examinarea sistemului ganglionar - pot să existe adenopatii fie cu origine infecțioasă sau chiar neoplazică, splenomegalie palpabilă uneori chiar masivă, hepatomegalie, etc. Atunci când este prezent edemul la nivelul membrelor inferioare, poate orienta diagnosticul spre o patologie de fond fie cardiacă, fie renală sau hepatică, dar dacă acesta este unilateral poate fi vorba de obstrucție limfatică în context tumoral malign, necesitând investigații amănunțite (2).

Rezumativ, istoricul pacientului și examenul fizic pot să sugereze aspecte care să orienteze diagnosticul. Pe lângă hemograma completă, indicii eritrocitari, reticulocitele, frotiul de sânge periferic și testele pentru evaluarea funcției hepatice și renale sunt indispensabile. Contextul clinic orientează și către necesitatea efectuării testelor care să confirme sau să infirme prezența hemolizei. Există câteva situații clasice care tranșează etiologia anemiei precum pierderile de sânge, anemiile ereditare, deficitul de Fe la femeile aflate în premenopauză, deficite de absorbție sau patologii ale măduvei osoase la vârste mai înaintate, afecțiuni ce generează inflamație cronică care conduce spre apariția anemiei cronice simple.

Dacă evaluarea paraclinică inițială decelează pancitopenie (scădere globală a elementelor figurate ale sângelui, pe toate liniile), apare suspiciunea existenței unei patologii la nivel central (la nivelul măduvei osoase). Reticulocitoza poate sugera prezența hemolizei sau o pierderi de sânge.

MCV-ul reprezintă un parametru care orientează diagnosticul mai ales atunci când nu există un pattern clasic decelabil din punct de vedere clinic. Anemia microcitară are ca și principale cauze deficitul de Fe, talasemia. Anemia macrocitară are ca și cauze principale deficitul de vitamina B12, folați sau cupru, anumite medicamente (zidovudină, azatioprină, 6-mercaptopurină, cladribină, hidroxiuree, metrotrexat, imatinib), sindrom mielodisplazic, boală hepatică, consum cronic de etanol, hipotiroidism, hemoliză cu număr crescut de reticulocite. Anemia normocitară reprezintă un context mai dificil de evaluat, multifactorial, care include și patologii preexistente cronice, dar poate include și neoplazii ale măduvei osoase sau alte cauze de disfuncție a producției la nivel central (1).