Tipuri de anestezie și sedare - indicații și riscuri

Cuvântul anestezie provine din limba greacă, an - fără și aisthesis - senzație. Anestezia este o procedură medicală realizată prin agenți fizici sau chimici de suprimare temporară a sensibilității.

Sedarea este starea de confort fizic și psihic cu reducerea răspunsului la diferiți stimuli, indusă prin mijloace medicamentoase (sedative), fizice (masaj) sau psihologice (autosugestie, hipnoză). (1, 5, 6)

Tipuri de anestezie

Există patru tipuri mari de anestezie:

1. Anestezia locală

Anestezia locală constă în injectarea unui anestezic local la nivelul țesutului unde urmează să fie realizată intervenția chirurgicală care de obicei este de mică amploare, superficială.

Anestezia locală poate fi de contact, prin aplicarea pe tegument sau mucoase a unor substanțe cu efect anestezic local, pentru facilitarea unor intervenții precum puncția venoasă, arterială sau manevre endoscopice etc. Un alt tip de anestezie locală este cel prin infiltrație, care constă în infiltrarea anestezicului local la nivelul zonei dorite. (2, 4, 9)

2. Anestezia regională

Anestezia regională implică anestezierea unei regiuni la nivelul căreia urmează să fie realizată o intervenție invazivă.

Anestezia de nervi periferici constă în abolirea senzațiilor la nivelul unei regiuni tributare unui nerv periferic sau plex nervos. Acest tip de anestezie este folosit mai ales în cazul intervențiilor chirurgicale de la nivelul extremității cefalice sau a membrelor. De exemplu, anestezierea regiunii cervicale se realizează prin blocul anestezic al plexului cervical, anestezia pumnului se realizează prin blocul de nerv cubital, radial, median.

Anestezia de conducere (anestezia spinală) blochează transmiterea nervoasă prin infiltrarea anestezicului în imediata apropiere a măduvei spinării, la nivelul spațiului subarahnoidian (rahianestezia) sau la nivelul spațiului peridural (anestezia peridurală). Acest tip de anestezie este indicat pentru intervențiile chirurgicale în regiunea abdominală inferioară, regiunea lombară, regiunea perineală, regiunea fesieră și la nivelul membrelor inferioare.

Contraindicațiile anesteziei locale și generale sunt reprezentate de:

• tulburări de coagulare
• infecții la locul puncției
• hematom la locul puncției
• deficite neurologice
• refuzul sau lipsa de cooperare a pacientului

 

Complicațiile anesteziei locale și regionale sunt reprezentate de:

• complicații sistemice prin administrarea accidentală intravasculară- neurotoxicitate, cardiotoxicitate
• leziuni nervoase prin injectarea anestezicului local în nerv
• hematoame locale (hematomul medular are un risc crescut prin compresiune medulară)
• infecție
• ascensionarea excesivă a blocului anestezic în anestezia spinală cu complicații sistemice precum scăderea debitului cardiac, afectarea perfuziei cerebrale, bradicardie severă, cardio și neurotoxicitate a anestezicului.
• lombalgia și cefaleea post puncție durală (1, 2, 4, 7, 8, 9)

3. Anestezia generală

Anestezia generală implică abolirea stării de conștiență a pacientului, alături de analgezie și relaxare musculară. Anestezia generală se realizează cu protezarea funcției respiratorii, de obicei prin intubație orotraheală. Anestezia generală este indicată pentru chirurgia abdomenului superior, chirurgia toracică, a capului și a gâtului, chirurgia de transplant, intervenții chirurgicale pe marile vase sau în situațiile în care anestezia regională nu poate fi realizată (infecții la locul puncției, boli sistemice grave, etc.).

Anestezia generală are 3 faze, o faza de inducție, una de menținere și o fază de trezire. În faza de inducție are loc trecerea de la starea de conștiență la starea de anestezie, prin administrarea inhalatorie și intravenoasă a anestezicelor. Faza de menținere este cea în care are loc intervenția chirurgicală și constă în menținerea adecvată a profunzimii anesteziei, iar faza de trezire este cea în care se oprește administrarea anestezicelor și se recâștigă starea de conștiență.

Complicațiile anesteziei generale pot fi:

• Respiratorii - hipoxemie, hipercapnie, aspirație, sindrom de detresă respiratorie acută
• Cardiovasculare- hipotensiune arterială sau hipertesiune arterială, hipovolemie, sindrom de debit cardiac scăzut
• Nervoase - encefalopatia postanoxiă, convulsii
• Renale - oligurie sau anurie, retenție de urina, insuficiență renală acută
• Metabolice- hipertemia malignă
• Alergice - bronhospasm, șoc anafilactic
• Dezechilibre acidobazice, hidroelectrolitice și ale echilibrului fluido-coagulant

Cele mai multe dintre complicații apar în perioada de inducție și în cursul perioadei de trezire. Cele mai frecvente complicații sunt cele respiratorii și cele cardiovasculare. Incidența complicațiilor anestezice a scăzut mult odată cu evoluția anesteziei. (2, 3, 4, 5, 6, 7, 9)

4. Sedarea

Sedarea reprezintă creșterea pragului de stimulare a organismului, în diferite grade. Gradul minim de sedare corespunde anxiolizei, gradul moderat al sedării deprimă ușor starea de conștiență astfel încât pacientul poate răspunde la stimuli verbali și tactili, iar funcția de ventilație spontană, reflexele căilor respiratorii și funcția cardiovasculară sunt menținute. Sedarea profundă deprimă starea de conștiență, iar pacientul reacționează doar la stimuli dureroși repetați și respirația spontană este afectată. Disocierea, care poate fi considerată o stare de sedare moderată, apare atunci când se folosesc medicamente din grupul fenciclidinelor, de tipul ketaminei, care produce o deconectare între sistemul talamoneocortical și sistemul limbic, astfel încât stimulii dureroși nu vor mai fi percepuți. (3, 4, 5, 6)

Medicamente folosite în anesteziologie

1. Anestezice locale

Acestea blochează transmiterea impulsului nervos fără a cauza pierderea stării de conștiență. Anestezicele locale se împart în amide (Lidocaina, Ropivacaina, Levobupivacaina etc) și esteri (Cocaina, Procaina, Benzocaina etc). Conentrația și doza de administrare depinde de efectul anestezic dorit. Pentru creșterea activității anestezicelor locale se folosesc aditivi precum adrenalina (prelungește durata și crește intensitatea blocului), opioidele (cresc calitatea anesteziei), alcalinizarea soluției (crește profunzimea și întinderea blocului). (1, 6, 9)

2. Sedative și anestezice generale

Induc o stare de relaxare și calm de diferite grade.

- Benzodiazepinele (Midazolam, Lorazepam, Diazepam) - stimulează receptorii benzodiazepinici de la nivelul sistemului nervos central, ce determină inhibiția sistemului GABA cu anxioliză și sedare. Alte efecte ale benzodiazepinelor includ amnezia și acțiunea anticonvulsivantă, neavând efecte analgezice. Cel mai frecvent efect advers este deprimarea respiratorie. La copii aceste droguri pot determina agitație paradoxală la doze mici. Efectele benzodiazepinelor pot fi antagonizate de administrarea Flumazenilului, antagonist competitiv al receptorilor benzodiazepinici ce intră în acțiune în 1-2 minute după administrare intravenoasă.

- Barbituricele (Tiopental) - au efect sedativ potent și efect amnestic, fără efecte analgezice și sunt utilizate de obicei ca medicație de inducție pentru facilitarea intubației orotraheale sau ca medicație adjuvantă analgezicelor pentru facilitarea unor proceduri medicale dureroase. Efectul advers cel mai frecvent este de asemenea deprimarea respiratorie.

- Propofolul- este un sedativ ce intră rapid în acțiune, în mai puțin de 1 minut și are efect de scurtă durată, de aproximativ 10 minute, astfel încât este cel mai adesea folosit pentru proceduri dureroase de scurtă durată, precum reducerea unei luxații. Se poate administra și în perfuzie continuă cu prelungirea efectelor sedative, fiind un agent foarte bun pentru pacienții cu ventilație mecanică.

- Dexmetomidina- este un agonist al receptorilor alfa2-adrenergici cu efecte anxiolotice, sedative și analgezice, fără efecte de deprimare a funcției respiratorii.

- Etomidatul- este folosit ca agent de inducție, având avantajul de a menține stabilitatea hemodinamică în cursul acesteia.

- Anestezicele inhalatorii- sunt sub formă gazoasă (protoxidul de azot) sau sub formă de lichide volatile (halotan, izofluran, sevofluran, desfluran). Ele pătrund pe cale respiratorie, cu metabolizare minimă. Au efect de hipnoză constantă, analgezie moderată și relaxare musculară minimă. (1, 3, 5, 8, 9)

3. Analgezice

Reduc senzația de durere înainte, în timpul și după chirurgie.

- Opioizii (Morfină, fentanil, meperidină) - sunt agenți ce induc analgezie sistemică, un anumit grad de anxioliză și sedare ușoară, fără efect amnestic. Se administrează de obicei în asociere cu benzodiazepinele pentru aplificarea efectelor sedative, amnestice și anxiolotice. Efectele opioizilor pot fi contracarate prin administrarea de Naloxon, antagonist competitiv al receptorilor opiozi ce intră în acțiune în 2-3 minute după administrarea intravenoasă.

- Analgezicele non-opioide (Ketamina) - Ketamina este un anestezic și analgezic disociativ cu o durată scurtă de acțiune. Are avantajul de a menține funcția respiratorie și reflexele căilor respiratorii în timp ce pacientul. Este cel mai folosit sedativ analgezic folosit în pediatrie, însă poate fi folosit de asemenea și la adulți.

4. Miorelaxante

Determină relaxarea musculaturii striate pentru a facilita intubația oro-traheală și intervenția chirurgicală. Există miorelaxante depolarizante (succinilcolina) și nedepolarizante (pancuronium, rocuronium, atracurium, cistatracurium, etc.). (1, 4, 5, 7, 9)