Procedee chirurgicale în tratarea herniei inghinale

Hernia inghinală reprezintă o patologie chirurgicală care a cunoscut multiple metode de rezolvare, cu o evoluție spre îmbunătățirea acestora și spre scăderea ratei recidivelor. S-au înființat spitale în care sunt tratate exclusiv hernii, cu rezultate remarcabile.

Hernia inghinală poate fi:

• directă și
• indirectă (sau hernie oblică externă).

Hernia inghinală directă se referă la pătrunderea conținutului abdominal (anse, epiploon, etc.) printr-o porțiune slabă a peretelui posterior al canalului inghinal (locația este denumită și triunghiul Hesselbach și corespunde porțiunii mediale a canalului inghinal). Canalul inghinal este ca un cilindru orientat oblic în jos dinspre lateral spre medial, cu două orificii, unul situat superior, numit și orificiul inghinal profund, și unul inferior, orificiul inghinal superficial și care conține funiculul spermatic (sinonim cu cordonul spermatic) la bărbat, și ligamentul rotund al uterului, la femeie. Funiculul spermatic conține elemente vasculare și canalul deferent, iar ligamentul rotund este o structură ce menține anteversia fundului uterin în timpul sarcinii. Hernia inghinală indirectă se referă la pătrunderea conținutului abdominal în canalul inghinal, prin orificiul inghinal profund.

Anatomia regiunii inghinale a cunoscut reconsiderări în urma cercetărilor din domeniu și deci și substratul procedeelor chirurgicale s-a schimbat. Mai demult, fiecare chirurg modifica timpii operatori, realizând intervenții după o manieră personală. Elementele anatomice erau aduse în contact sub tensiune mai mare sau mai mică. Acum, se preferă procedeele fără tensiune, folosind elemente aloplastice. [1]

Procedeele chirurgicale în tratarea herniei inghinale sunt printre cele mai frecvente operații practicate în întreaga lume, cu peste 20 milioane cazuri anual. Rata de recurență a herniei inghinale este de 11% și 10-12% din pacienții operați prezintă durere cronică postoperatorie. Dintr-un total de 100 de tipuri de tehnici chirurgicale de reparare a herniei inghinale, ghidurile internaționale recomandă:

• TEP (procedeu laparoscopic total extraperitoneal),
• TAPP (tehnică transabdominală properitoneală tot laparoscopică) și
• procedeul Lichtenstein, care este deschis.

Un abord modelat pe pacient ține cont de următorii factori:

• dacă hernia este unilaterală sau bilaterală, recurentă, scrotală,
• dacă pacientul a mai avut intervenții chirurgicale în sfera pelvină,
• dacă are comorbidități severe cardiace sau pulmonare, sau
• dacă hernia e încarcerată. [2]

Alegerea unei metode depinde însă și de expertiza centrului respectiv, tehnicile ce se practică astăzi fiind totuși comparabile.

Orice hernie inghinală trebuie reparată electiv dacă pacientul nu are contraindicații referitoare la mărimea herniei, vârstă sau condiția fizică scăzută. Apariția herniei inghinale la pacienții de vârstă medie sau vârstnici necesită investigații complete. Înainte ca repararea să aibă loc, este necesar diagnosticul diferențial al simptomatologiei pacientului cu ocluzie intestinală, BPOC, afectarea prostatei. [4]

Procedee chirurgicale în tratarea herniei inghinale

Procedeul Lichtenstein

Reprezintă un procedeu aloplastic prin care se realizează cura chirurgicală a herniei inghinale. Materialul aloplastic cel mai folosit este o proteză sintetică (plasa de polipropilenă). Chirurgul începe printr-o incizie de aproximativ 6-8 cm paralelă cu arcada crurală. Arcada crurală se mai numește și ligament inghinal, care este o bandeletă fibroasă ce se întinde de la spina iliacă antero-superioară la tuberculul pubic. Spina iliacă antero-superioară (SIAS) este o proiecție osoasă a osului iliac evidentă la palpare, cu importanță anatomică. Incizia interesează pielea și țesutul celular subcutanat.

Urmează deschiderea canalului inghinal, care se face prin secționarea aponevrozei mușchiului oblic extern. Mușchiul oblic extern este un mușchi situat lateral pe abdomen și este cel mai superficial, alcătuind împreună cu mușchiul oblic intern și mușchiul transvers abdominal, peretele abdominal în porțiunea sa laterală. Aponevroza sa reprezintă o arie fibroasă prin care mușchiul se inseră pe os.

Canalul inghinal este ca un cilindru cu două orificii, unul situat în profunzime și unul situat superficial. Reperarea acestora este foarte importantă. Se va desființa orificiul inghinal superficial după care se va individualiza cordonul spermatic prin separarea sa de structurile anatomice adiacente. Cordonul spermatic se plasează ușor în jos folosind o compresă sau un tub de plastic, astfel încât să se poată vizualiza peretele posterior al canalului inghinal. Se palpează orificiul inghinal profund, ceea ce oferă informații despre calibrul, starea și calitatea sa.

Următorul pas este reprezentat de izolarea și tratarea sacului herniar. Chirurgul va repera locația sacului de hernie prin palpare și vizualizare, ajutat fiind și de informațiile clinice anterioare începerii operației. De exemplu, într-o hernie inghinală mică indirectă, se va orienta să găsească sacul în porțiunea superioară a canalului inghinal. Sacul herniar poate conține anse intestinale sau epiploon și rareori alte structuri anatomice (apendice, țesut ovarian, trompe uterine, vezica urinară). Într-un studiu, incidența herniilor cu conținut mai rar întâlnit a fost de 1,5%, printre care unul din pacienți a avut hernie cu apendicită acută (hernia Amyand). [7] Sacul herniar va fi desprins de elementele cordonului, de orificiul inghinal profund, cu atenție la vasele de sânge ce vor fi ligaturate sau coagulate. Pentru a evita recidiva herniară, lipomul presacular va fi extirpat. Acesta e o structură grăsoasă situată înaintea sacului herniar. Chirurgul va introduce un deget în sac pentru a observa dacă există și alte puncte herniare, după care va ligatura coletul sacular și îl va rezeca.

Condiția necesară pentru cura herniară actuală este „tension-free”. Se va folosi o proteză sintetică ce se adaptează peretelui posterior al canalului inghinal al bolnavului. Aceasta se va fixa cu fire separate la elementele anatomice înconjurătoare. Cordonul spermatic va fi plasat peste proteza aloplastică, după care se va reface aponevroza muschiului oblic extern, ce a fost incizată la începutul operației. [1]

Tehnică TAPP

Chirurgul pătrunde laparoscopic în cavitatea peritoneală și plasează o plasă printr-o incizie peritoneală peste situsurile herniare.

Tehnică TEP

Chirurgul nu pătrunde în cavitatea peritoneală, iar plasa acoperă situsul de hernie din afară peritoneului (membrană care acoperă organele abdominale). [5]

Procedee de interes istoric

De-a lungul timpului s-au dezvoltat mai multe metode de a reface peretele abdominal, în care nu se folosea proteză sintetică (plasa). Importanța lor este la prima vedere scăzută, însă chirurgii din ziua de azi se pot confrunta cu situații care necesită cunoașterea lor, de exemplu: pacienți care au fost operați în aceste maniere și la care hernia a recidivat. Acestea țin cont de poziția funiculului spermatic față de planurile anatomice. Astfel, există procedee care refac traiectul inghinal și procedee care desființează traiectul inghinal: prefuniculare și retrofuniculare.

Procedeul Bassini se încadrează în prima categorie, în care traiectul inghinal este refăcut. A fost folosit cel mai mult în vechime, și a cunoscut multiple modificări. Acesta presupune sutura aponevrozelor primilor doi mușchi abdominali laterali (mușchiul oblic intern și mușchiul transvers abdominal sau tendonul conjunct, când acesta există, și care înseamnă o aponevroză comună a celor doi mușchi menționați) împreună cu fascia transversalis (structură fibroasă situată între mușchiul transvers abdominal și peritoneu) la ligamentul inghinal, în spatele funiculului spermatic, la care se adaugă o incizie de detensionare pe fața anterioară a tecii drepților abdominali. Aponevroza mușchiului oblic extern este refăcută anterior de funicul.

Procedeele prin care se desființează traiectul inghinal se referă la desființarea fie a orificiului inghinal profund, fie a celui superficial. Desființarea orificiului inghinal profund presupune plasarea tuturor elementelor de plastie anterior/în fața cordonului spermatic, cu întărirea peretelui anterior, dar cu o presiune crescută abdominală pe conținutul canalului inghinal. Exemple: Kimbarovski, Forgue, Martinov. Desființarea orificiului inghinal superficial presupune plasarea elementelor în spatele cordonului spermatic, cu întărirea peretelui posterior al canalului inghinal, dar cu cordonul spermatic situat sub piele. Exemplu: Postempschi. Alte procedee mai sunt: Shouldice, McVay, Berliner. [1]

Tehnica Shouldice presupune incizia fasciei transversalis și reconstrucția peretelui posterior în patru planuri care se suprapun. Primul plan: stratul inferior al fasciei transversalis se suprapune sub stratul superior și se suturează, luând și fibre din tendonul conjuct atunci când se trece prin stratul superior, cu scopul de întărire. Al 2-lea plan: fixarea stratului superior al fasciei transversalis la ligamentul inghinal. Al 3-lea plan: tendonul conjunct se fixează la ligamentul inghinal. Al 4-lea plan: se mai trece un rând de suturi printre cele de mai sus. [6]

Tehnica McVay: elementele musculotendinoase sunt suturate în partea medială la ligamentul Cooper și ligamentul lacunar, și în partea laterală la ligamentul inghinal. Ligamentul lui Cooper este o bandeleta fibroasă, albă, situată în porțiunea cea mai profundă a concavității ramului pubic și atașată pe marginea sa. Ligamentul lacunar (sau Gimbernat) este un ligament care conectează ligamentul lui Cooper la ligamentul inghinal. [4]

Tehnica Berliner derivă din tehnică Shouldice, având 2 sau 3 planuri de sutură. [1]

Situații și metode

În cazul unei hernii inghinale primare unilaterale la bărbat, ghidurile recomandă procedeele laparoscopice de primă intenție, deoarece riscul de durere cronică postoperatorie este mai scăzut și există mai puține complicații postoperatorii. Procedeul Lichtenstein este metodă alternativă, având un timp operator mai scurt.

Un studiu susține că în hernia inghinală primară unilaterală la femeie riscul de recurență este de 15 ori mai mare pentru a apărea o hernie femurală după ce s-a tratat hernia inghinală, comparativ cu incidența spontană de apariție a herniei femurale. Ghidurile recomandă procedeele laparoscopice cu excluderea unei hernii femurale prin deschiderea fasciei transversalis și introducerea unei proteze sintetice preperitoneal, dacă această există.

În cazul herniilor bilaterale primare la femeie sau bărbat, se recomandă iarăși procedeele laparoscopice.

În cazul herniei scrotale, sau dacă pacientul a mai avut operații în sfera pelvină, se recomandă procedeul Lichtenstein. În cazul herniei scrotale este necesară disecția completă a sacului herniar din canalul inghinal și scrot, altfel există riscul de a dezvolta un serom persistent.

Dacă pacientul asociază factori de risc pulmonari sau cardiaci, se preferă tehnica deschisă, cu rahianestezie în defavoarea anesteziei generale.

Dacă hernia inghinală este recurentă, iar prima operație a fost deschisă, atunci se preferă procedeu laparoscopic, iar dacă prima operație a fost laparoscopică, se preferă procedeul Lichtenstein.

În cazul unei hernii inghinale încarcerate, este necesară verificarea viabilității anselor intestinale sau epiploonului și stabilirea necesității rezecției acestora. În 90% din cazuri, după introducerea organelor în cavitatea abdominală, se constată revenirea la normal a acestora. [3]