Rolul acidului uric în gută

Acidul uric este produsul final de oxidare din metabolismul purinic, despre care se credea că este un deșeu biologic până la începutul anilor 1800, atunci când cercetătorii americani au asociat nivelurile crescute ale acestuia cu apariția inflamației gutoase.

Valorile acidului uric ce depășesc 6,8mg/dL trebuie să îndemne pacientul să se prezinte la medic pentru explorări suplimentare.

Formarea acidului uric

Acidul uric este forma finală de descompunere a nucleotidelor purinice endogene sau exogene, rezultat în urma degradării acestora. Sinteza acidului uric este realizată predominant la nivelul ficatului, al intestinului și al endoteliului vascular.

Nucleotidele purinice exogene provin în mare măsură din proteinele animale, în timp ce nucleotidele endogene rezultă din degradarea acizilor nucleici din celule.

Marea majoritate a metaboliților rezultați în urma degradării nucleotidelor purinice endogene sunt reutilizate de către organism și doar o mică parte sunt transformați în xantină și acid uric sub acțiunea xantinoxidazei.

Acidul uric astfel format este filtrat la nivelul tubilor renali proximali, de unde 90% din cantitatea de acid uric este reabsorbită și doar 10% este eliminată (1).

Efectele acidului uric

• 1. Antioxidant – în urma filtrării glomerulare, 90% din acidul uric filtrat este reabsorbit. Acesta joacă un deosebit rol, efectele antioxidante ale plasmei sanguine fiind în mare măsură atribuite acidului uric. Nivelurile ridicate ale acidului uric sunt detectate cu ușurință în ficat, celulele endoteliale vasculare și în secrețiile nazale, având rol antioxidant.
• 2. Protector împotriva disfuncțiilor endoteliale. Nivelul scăzut al acidului uric din sânge a fost asociat cu pierderea funcției mutațiilor SLC22A12 care codează transportorii de la nivelul tubilor renali proximali și care poate cauza disfuncții endoteliale.
• 3. Protector împotriva distrugerilor tisulare. Acidul uric intervine în procesele de vindecare ale țesuturilor prin inițierea proceselor inflamatorii, eliminând radicalii liberi de oxigen și stimulând celulele endoteliale progenitoare (1).

Mecanismul fiziopatologic al hiperuricemiei

În organism, acidul uric există în mare măsură sub forma de urat (forma ionizată). Nivelurile crescute de urat sunt primul pas în formarea cristalelor de urat monosodic, elemente ce vor fi depuse extracelular la nivelul țesuturilor extravasculare (cartilaje), slab vascularizate (tendoane, ligamente), precum și la nivelul articulațiilor periferice.

Mecanismul hiperuricemiei presupune fie o producere crescută, fie o eliminare renală redusă a acidului uric.

Cea mai frecventă cauză o reprezintă scăderea eliminării renale a acidului uric. Aceasta se poate datora unor deficite genetice, tratamentului cronic cu medicamente diuretice sau afecțiunilor ce determină reducerea ratei de filtrare glomerulară.

De asemenea, factorii alimentari au un rol important, alcoolul și ingestia crescută de proteine animale cresc producerea de acid uric, în timp ce cafeaua și vitamina C o inhibă.

Solubilitatea uratului este direct proporțională cu variațiile de temperatură și pH, fiind mai redusă la temperaturi scăzute și la nivelul lichidului sinovial. Totodată, temperatura la nivelul degetelor membrelor inferioare este scăzută comparativ cu temperatura centrală, fapt ce explică formarea cristalelor de urat la nivelul acestor articulații și apariția microtofilor gutoși.

Acidul uric și inflamația gutoasă

Prezența acidului uric în nodulii gutoși a fost identificată pentru prima dată de Wollaston în 1797, dar acest aspect a beneficiat de atenția oamenilor de știință abia în 1847. În anul 1847, Alfred Garod a identificat urat de sodiu în sângele persoanelor ce sufereau de gută.

Legătura dintre gută și acidul uric a fost pusă pe seama faptului că pacienții afectați au concomitent hiperuricemie. Dar hiperuricemia nu este un marker foarte sensibil si specific pentru gută deoarece apare și în cadrul altor afecțiuni precum leucemii, nefrite și boli febrile.

Deși posedă variate efecte benefice pentru organism, acidul uric intervine în declanșarea inflamației din artrita gutoasă. Pentru a declanșa un răspuns imun, acidul uric aflat sub formă de cristale de urat monosodic se va depune la nivelul articulațiilor și al țesuturilor periarticulare. Cristalele astfel depuse vor fi acoperite de proteine serice, urmând apoi să interacționeze cu membrana de suprafață a celulelor articulare, fie în mod direct, fie prin intermediul receptorilor. În urma interacțiunii dintre cristalele de urat monosodic și membrana celulelor articulare, se produce stimularea moleculelor implicate în imunitatea celulară: cistein-peptidaza și caspaza 1, activatoare al receptorilor P3 NOD-like (NLRP3 - inflamasom) răspunzătoare de clivajul proteolitic al interleukinei 1β (IL-1 β).

Cristalele de urat monosodic sunt capabile să stimuleze receptorii Toll-like 2/4Myd88 și să antreneze producerea de pro-IL-1β prin intermediul NF-κB. Activarea celulelor inflamatorii poate urma două strategii. Prima ipoteză se bazează pe scăderea concentrației intracelulare de potasiu, deoarece nivelul ridicat al potasiului seric inhibă producerea Il-1β de către cristalele de urat monosodic. Cea de-a doua strategie constă în generarea speciilor reactive de oxigen (ROS), deoarece secreția Il-1 β este inhibată de N-acetil-cisteină. Generarea speciilor reactive de oxigen va distruge interacțiunea dintre tiamioxină și tiaredoxină, permițând tiamoxinei să se asocieze cu NLRP3 pentru a îl activa și a genera o reacție inflamatorie (2) (3) (4).

Factorii de risc

• Bărbații peste 40 de ani;
• Femei la menopauză, deoarece efectul uricozuric al estrogenului și progesteronului sunt mult diminuate;
• Obezitatea;
• Consumul de bere, vin, carne roșie, fructe de mare, sucuri din fructe, cafea;
• Consumul unor medicamente – diuretice, vitamina C;
• Hipertensiunea arterială (5).

Simptome

Inflamația acută din gută

Atacul acut al gutei este caracterizat printr-un debut rapid, aproximativ 12-24 de ore, durere la nivelul articulației afectate, sensibilitate la atingere, înroșirea și umblarea zonei afectate.
Durata medie a episodului acut este de 1-2 săptămâni.
Frecvent afectate sunt articulațiile metatarso-falangiană, articulația genunchiului, articulația gleznei și mai rar articulațiile de la nivelul mâinilor și a cotului.
Caracteristică afecțiunii este afectarea unei singure articulații și în special articulațiile membrului inferior. De asemenea, atacurile acute de gută pot fi precedate de mici traumatisme, infecții locale și consumul de alcool.

Tofii gutoși

După o lungă perioadă în care atacurile acute de gută apar din ce în ce mai frecvent, are lor dezvoltarea tofilor gutoși.
Tofii gutoși sunt noduli ce conțin cristale de urat monosodic și țesut inflamator, debutând sub forma unor depuneri subcutanate ferme de culoare alb-gălbuie și cu consistență heterogenă. Sediile predilecte sunt vârfurile degetelor, articulația gleznei și a cotului.
Manifestările clinice devin din ce în ce mai severe, articulațiile devenind mai rigide, își pierd funcționalitatea, sunt în continuare dureroase mai ales atunci când se suprapun episoade acute de gută.
Nu trebuie confundați tofii gutoși cu nodulii reumatoizi prezenți la pacienții cu factor reumatoid prezent (FR) sau cu anticorpi anti-proteine citrulinate (6).

Diagnostic

Diagnosticul clinic poate fi stabilit prin prezența tofilor gutoși la nivelul primei articulații metatarso-falangiene, adesea fiind prezente și semnele de inflamație – roșeață locală, pierderea funcției articulației, durere.

Pentru un diagnostic cert, este necesară o manevră invazivă, realizată doar de cadre medicale cu experiență – puncția articulară – și examinarea lichidului obținut la microscopul cu lumină polarizată. Lichidul obținut are vâscozitate scăzută, aspect turbid, conține cristale de urat monosodic în formă de ac.

Analizele sanguine vor decela neutrofilie și markeri inflamatori crescuți. Evaluarea funcției hepatice și renale se impune pentru a exclude afectarea altor organe.

Radiografia zonei afectate va decela modificări după o lungă perioadă de evoluție.

Ecografia de părți moi evidențiază semnul de dublu contur (prin depunerea cristalelor la nivelul cartilajului articular hialin) și tofii intraarticulari.

Diagnostic diferențial

Principalul diagnostic diferențial trebuie făcut cu artrita septică (examinarea lichidului sinovial după colorare Gram), însă pot fi luate în considerare și alte afecțiuni precum artrita reactivă sau artrita cu cristale de pirofostat de calciu (7).

Tratament

Obiectivele principale ale tratamentului sunt reprezentate de ameliorarea durerii și conservarea funcționalității articulației.
Tratamentul simptomelor trebuie inițiat în primele 24 de ore.

• Aplicarea compreselor reci și odihnă;
• Modificarea stilului de viață – scădere ponderală, evitarea alimentelor ce pot reprezenta factori de risc;
• Tratamentul simptomatic – se utilizează antiinflamatoare nesteroidiene în doze mari până la remiterea simptomatologiei și încă 1-2 zile după dispariția durerii, colchicină sau corticosteroizi;
• Tratamentul pe termen lung cu medicamente ce suprimă nivelul acidului uric – se adresează doar pacienților care au atacuri de gută regulate sau care au tofi gutoși, nefrolitiază sau care necesită terapie diuretică pentru afecțiunile cardiace;
• Tratamentul cu inhibitori ai xantin-oxidazei – Allopurinol – pot inhiba sinteza acidului uric. Trebuie administrat cu prudență pacienților cu funcție renală afectată.
• Tratamentul cu medicamente uricozurice – Probenecid și sulfinpirazonă – sunt medicamente ce pot genera efecte adverse îngrijorătoare și care sunt foarte rar recomandate.
• Pacienții cu hipertensiune arterială ar trebui tratați cu amlodipină și losartan, nu cu diuretice și betablocante pentru ca pot cauza hiperuricemie. Hiperlipidemia poate fi tratată cu atorvastatin (8) (9) (10).