Menopauza si tulburarile psihice

Menopauza, din punct de vedere biologic,  reprezinta incetarea permanenta a menstruatiei cu pierderea dezvoltarii foliculilor ovarieni. Este considerata a fi instalata cind sunt omise douasprezece cicluri menstruale, adica dupa o perioada de un an fara menstruatie.

Tranzitia spre menopauza sau perimenopauza este perioada definita prin manifestarea unor cicluri neregulate, prelungite si de volum mare pina la instalarea ultimului ciclu menstrual, este marcata de fluctuatii a hormonilor reproducatori, episoade de amenoree (absenta menstruatiei), diminuare a fertilitatii, simptome vasomotorii si insomnie.
Unele dintre aceste simptome debuteaza, in mod obisnuit, cu patru ani inainte ca menstrele sa inceteze, cu o perimenopauza ce poate debuta între 40 și chiar  47 de ani. In timpul tranzitiei spre menopauza, nivelul de estrogen scade iar cele ale FSH si LH cresc.
Pe langa modificările fiziologice care au loc in corp in aceasta etapa a vietii femeii, menopauza poate aduce cu sine si o serie de tulburari de natura psihica care nu sunt de ignorat si care adesea pot fi dificil de gestionat.

Va oferim in continuare informatii despre aceste tulburari, despre factorii de risc si cauzele favorizante, cat si despre simptomele, diagnosticul si tratamentul acestor afectiuni, intr-o viziune de ansamblu.

Depresia in timpul menopauzei

Desi majoritatea femeilor ajung la menopauza fara a acuza probleme psihiatrice, un procent estimat de 20% sufera de depresie la un moment dat in timpul menopauzei. Studiile efectuate au aratat un risc crescut de depresie in timpul perimenopauzei, cu risc scazut in timpul anilor de postmenopauza. Un studiu de cohorta efectuat in America a aratat cresterea simptomelor depresive in perioada de trecere spre menopauza si diminuarea lor dupa menopauza.

Principalii factorii favorizanti unei tulburari afective sunt istoricul de depresie alaturi de fluctuatiile hormonilor sexuali.
Studiile recente arata ca hormonii sexuali produsi în perioada  menopauzei contribuie la alterarile afective, cum este depresia. Nivelul mare al testosteronului poate conduce direct la simptome depresive in timpul trecerii la menopauza. Menopauza ramine totusi un factor independent al prezicerii simptomelor depresive.

Tulburarile somnului in menopauza

Insomnia apare la 40-50% dintre femei in timpul trecerii la menopauza, iar problemele somnului pot sau nu sa fie asociate celor afective. Femeile cu insomnie sunt mai predispuse la a raporta anxietate, stres, tensiune si simptome depresive. Tulburarile somnului la  menopauza au fost asociate cu deficitul de estrogen. Administrarea orala de estrogen s-a dovedit a imbunatati somnul semnificativ.
Un studiu recent a propus ipoteza potrivit careia nivelurile ridicate ale LH in menopauza ar fi cauza calitatii proaste a somnului prin mecanism termoreglator, rezultind temperaturi central ridicate. Daca tulburarile de somn sunt asociate cu modificarile legate de virsta in modelul somnului, statusul hormonal sau alte simptome ale menopauzei simptome vasomotorii) este totusi  neclar.
Totusi, studiile arata ca femeile care se aflau in perioada de tranzitie spre menopauza sunt mai predispuse la dificultati ale somnului comparate cu femeile in premenopauza.

Incidenta apneei de somn creste odata cu inaintarea in virsta, fiind de 6,5% la femeile intre 30-39 de ani pina la 16% la femeile intre 50-60 de ani. Patofiziologia este necunoscuta, dar teoriile cuprind o relatie intre cistigul in greutate postmenopausal sau scaderea progesteronului, deoarece acesta stimuleaza respiratia. In plus, femeile in postmenopauza sufera diminuarea melatoninei si a nivelului hormonului de crestere, ambele avind efecte asupra somnului.

Schizofrenia in timpul menopauzei

In majoritatea cazurilor, schizofrenia se manifesta mai intii in prima parte a perioadei adulte, incidenta noilor cazuri scazind la barbati si femei dupa prima tinerete. Un al doilea virf de incidenta al schizofreniei se observa totusi la femeile intre 45-50 de ani.
Unii cercetatori au observant o agravare a evolutiei schizofreniei la femei in timpul trecerii spre menopauza, sugerind ca estrogenul joaca un rol modulator in patofiziologia schizofreniei.

Tulburarile anxioase in menopauza

Panica este frecventa in perimenopauza. Un debut nou al anxietatii poate apare in menopauza sau conditia preexistenta de panica se poate agrava. Anxietatea poate fi mai comuna la femeile care prezinta simptome fizice speficice menopauzei intr-un numar mai mare.

Tulburarea obsesiv-compulsiva in menopauza

La menopauză se poate manifesta fie tulburarea obsesiv-compulsiva nou aparuta, fie o recadere sau o modificare a simptomelor acesteia. Fluctuatiile conditiei au fost corelate cu ciclul menstrual si cu sarcina, sugerind contributia nivelului hormonal in aceasta tulburare psihica.

Tulburarea bipolara in menopauza

Exacerbarea simptomelor afective in menopauza a fost observata la femeile avand o  tulburare bipolara preexistenta. Cercetarile sugereaza ca femeile care sufera de o  tulburare bipolara au o  incidenta ridicata a episoadelor depresive in timpul trecerii la menopauza. Frecventa episoadelor depresive  pare a fi mai mare in anii premenstruali.

Cauze si factori de risc

Depresia in perimenopauza se datoreaza, asa cum spuneam, cel mai probabil fluctuatiilor si a declinului nivelului de estrogen. Hormonii steroizi, cum este estrogenul, actioneaza asupra creierului prin diferite mecanisme. De exemplu,  acesta stimuleaza sinteza neurotransmitatorilor, expresia receptorilor si influenta permeabilitatii membranare.

Estrogenul creste efectul serotoninei si a noradrenalinei, care sunt considerati neurotransmitatorii asociati cauzei fiziologice a depresiei. Printre alte mecanisme, estrogenul scade activitatea monoamin oxidazei in creier, diminuind liza serotoninei si a noradrenalinei.
Desi mecanismul precis nu este inca cunoscut, reglarea serotoninei si a noradrenalinei se poate modifica cind estrogenul fluctueaza, contribuind astfel la depresie. Deoarece estrogenul faciliteaza actiunea serotoninei si a noradrenalinei, un declin al concentratiei de estrogen scade nivelul acestor neurotransmitatori. Modificarile nivelului estrogenilor, probabil prin mecanismele care implica acesti neurotransmitatori, poate fi legata de simptomele depresive in premenopauza la unele femei.

Rolul distresului cotidian

Rolul social si asteptarile personale pot contribui la ratele ridicate ale depresiei la femei. Femeile cu factori de stres de un anumit tip par a avea un risc crescut de depresie in premenopauza.
Factori de stres pot fi:

• lipsa sustinerii sociale, statutul de somer
• menopauza chirurgicala
• stare generala de sanatate deficitara

Tulburarea disforica in timpul premenopauzei este mai frecventa la femeile cu status educational deficitar. De aceea, absenta educatiei poate fi un marker pentru alti factori de stres, cum este statutul socio-economic slab.
Un studiu Australian efectuat pe femei aflate  in perioada de tranzitie spre menopauza a aratat stari de depresie frecvente la anumite categorii:

• femeile care treceau prin stari afective negative si inainte de menopauza
• cele cu o atitudine negativa generala fata de menopauza si inaintarea in varsta
• fumatoarele
• femeile fara activitate fizica
• femeile fara partener
• cele care manifestau sentimente negative fata de partener
• femeile cu anumite probleme personale si  cu stres interpersonal

Alti factori de stres care tind sa corespunda perimenopauzei si care sunt asociati cu depresia cuprind:

• debutul unor afectiuni personale sau la persoane cunoscute si dragi
  
• ingrijirea parintilor bolnavi
• schimbarea locului de munca

Conditiile psihologice sau sociale

Numeroase teorii sociale si psihosociale au incercat sa explice de ce femeile devin depresive in premenopauza. Unele dintre acestea sunt asociate urmatorilor factori:

• modificarea rolului de purtatoare de copii
• pierderea fertilitatii care poate fi asociata cu pierderea unui rol esential in viata
• sindromul „cuibului gol” (maturizarea copiilor si plecarea acestora din casa parinteasca)
• valoarea sociala a tineretii, in societatile in care virsta este valoroasa, femeile tind sa raporteze avind mai putine simptome de premenopauza

Preexistenta tendintei de a dezvolta depresie

Un istoric personal sau familial de depresie majora, depresie postpartum sau tulburare disforica premenstruala pare a fi un factor de risc major suplimentar pentru depresia in perioada premenstruala. Totusi, sindromul depresiv premenstrual este un risc chiar si la femeile fara un astfel de istoric.

Semne si simptome

Premenopauza este caracterizata de:

• bufeuri: senzatia de caldura
• transpiratiile reci
• singerari menstruale neregulate
• atrofie urogenitala si uscaciune cu dispareunie, prurit si incontinenta urinara
• tulburari cognitive si afective.

Simptome comune depresiei si menopauzei:

• lipsa energiei, afectarea atentiei
• tulburari de somn, modificari ale greutatii
• modificari ale libidoului

Depresia majora cuprinde

• stare afectiva negativa
• diminuarea interesului sau a placerii pentru activitati care inainte suscitau interesul
• apetit crescut sau scazut, modificari ale greutatii
• insomnie sau hipersomnie, agitatia psihomotorie sau retard
• sentimente de vina sau inutilitate
• atentie diminuata, indecizie, ideatie suicidala

Diagnosticul tulburarilor psihice asociate cu menopauza

Daca sunt identificati factori de risc care predispun unor tulburari psihice si considerand istoricul medical al persoanei, medicul poate dispune efectuarea anumitor masuri de diagnostic. Acestea cuprind:

• Determinarea hormonului de stimulare tiroidiana: se vor monitoriza pacientii pentru hipotiroidism deoarece boala tiroidiana este un factor de risc independent pentru depresie la femeia in menopauza.
• Masurarea FSH si a LH: deoarece productia ovariana de inhibina si estrogen scade in premenopauza, nivelul de FSH si mai tirziu de LH incep sa creasca. Un nivel al FSH de peste 40 UI/L este frecvent folosit ca marker al modificarilor menopauzale. Pacientele pot observa modificarile inainte ca acestea sa fie reflectate de testele de laborator.
• Hematocritul: anemia poate fi asociata cu simptomele depresive.
• Scanarea dexa a scheletului pentru evaluarea densitatii osoase minerale. Depresia poate fi un factor de risc pentru osteoporoza la femeile in postmenopauza.

Tratament

Tratamentul depresiei in premenopauza

Pentru depresia majora, antidepresivele standard sunt tratamentul de prima linie. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei sunt cei mai folositi. Debutul actiunii este la 4-6 saptamini. Desi rezultatele din studiile terapiilor hormonale pentru depresie nu sunt constante, astfel de tratamente au fost de ajutor in controlul simptomelor depresive la femeile in premenopauza dar nu si la cele in postmenopauza.

Pentru depresia usoara, terapia de substitutie hormonala (TSH) poate fi adecvata. Estrogenul poate fi folosit cind antidepresivele traditionale nu au efect, atunci cind pacientii refuza tratamentul psihotrop sau cind acuza si alte simptome vasomotorii importante.

Terapia bufeurilor

Inhibitorii recaptarii serotoninei sunt uneori folositi pentru a trata bufeurile. Substanțe precum paroxetine, venlafaxine si escitalopram pot fi de ajutor, la fel ca si clonidine si gabapentin.

Terapia tulburarilor de somn

Estrogenul poate fi util in ameliorarea simptomelor vasomotorii care intrerup somnul. Intr-un studiu al femeilor in postmenopauza cu bufeuri, transpiratii nocturne, insomnie, anxietate si tulburari afective, administrarea de estrogen si progesteron in doze mici a ameliorat somnul pe o durata mai lunga decit cea explicata si au redus  simptomele vasomotorii.

Mentinerea functiei cognitive

Datele din studiile observationale sugereaza ca estrogenul poate preveni sau amina debutul dementei, inclusiv a bolii Alzheimer, mai ales cind administrarea aceastuia este inceputa la femeile tinere, aflate in premenuoapza. Datele nu sugereaza insa ca acesta ar fi pentru functia cognitiva.

Terapia de grup

Anticiparea negativa a menopauzei pare a fi asociata cu nivele ridicate ale depresiei si simptomelor fizice in menopauza. Grupurile educationale ajuta femeile sa invete cum sa accepte menopauza si sa diminueze simptomele de anxietate, depresie si iritabilitate.