Managementul trombembolismului pulmonar acut
Trombembolismul pulmonar acut (TEP) reprezintă o condiÈ›ie medicală cu un tablou clinic extrem de diversificat, ceea ce crează multe problematici în ceea ce priveÈ™te diagnosticul. TEP se produce în momentul în care fluxul sangvin în artera pulmonară sau ramurile acesteia este obstrucÈ›ionat de prezenÈ›a unui tromb ce are origini, în general, în venele profunde ale membrelor inferioare. Alte etiologii ale trombembolismului pulmonar acut sunt embolia grasă È™i embolia de formaÈ›iuni neoplazice.
Etiologie
Tromboza venoasă profundă este cea mai frecventă etiologie a TEP. De asemenea, diverse patologii genetice, cum ar fi trombofilia (mutaÈ›ii ale genei ce codifică factorul V Leiden al coagulării, mutaÈ›ii ale genei ce codifică protrombina, hiperhomocisteinemia). Imobilizarea prelungită în poziÈ›ie ortostatică (pe o perioadă mai lungă de 3 zile), intervenÈ›iile chirurgicale ortopedice recente, administrarea anticontraceptivelor orale, chimioterapia, diversele patologii neoplazice, obezitatea, sarcina È™i tabagismul reprezintă o serie de factori de risc pentru trombembolismul pulmonar (prin favorizarea dezvoltării trombozei venoase profunde).
Trombembolismul pulmonar acut poate fi împărÈ›it din punct de vedere al stabilității hemodinamice a pacientului în trombembolism pulmonar masiv (pacient instabil hemodinamic, cu hipotensiune arterială severă-prăbuÈ™irea tensiunii arteriale sistolice sub valoarea de 40 mmHg) È™i trombembolism pulmonar asimptomatic sau uÈ™or simptomatic (pacient stabil hemodinamic ce poate dezvolta sau nu simptomatologia specifică TEP, cu hipotensiune arterială medie). Termenul de TEP masiv nu face referire la amploarea evenimentului trombembolic întotdeauna, reprezentând o formulă ce descrie în principiu gradul mare de instabilitate hemodinamică.
Fiziopatologie
AÈ™a cum a fost menÈ›ionat anterior, trombembolismul pulmonar acut reprezintă afectarea circulaÈ›iei pulmonare prin întreruperea ei de către un tromb format în altă regiune a organismului, ce a migrat până la nivelul arterei pulmonare. Trombii sunt în general multipli, cu afectare pulmonară bilaterală frecventă.
În aproximativ 10% din cazuri, trombembolismul pulmonar se manifestă prin infarct pulmonar, ceea ce se traduce prin existenÈ›a unor trombi de dimensiuni reduse ce obstrucÈ›ionează ramuri mici ale arterei pulmonare. TEP sever implică trombi de dimensiuni mari ce blochează ramura principală a arterei pulmonare, afectând de asemenea cordul prin întreruperea circulaÈ›iei pulmonare.
Trombembolismul pulmonar acut conduce la hipoxemie prin dereglarea raportului ventilație-perfuzie.
Afectarea cordului se traduce prin creÈ™terea masivă anegrad a presiunii sângelui în ventriculul drept ce nu poate pompa sânge în circulaÈ›ia pulmonară. Astfel, desincronizarea ciclului cardiac conduce la formarea blocului major de ramură dreaptă.
Diagnostic
O serie de teste sangvine sunt necesare pentru orientarea diagnosticului:
- gazele respiratorii
- D-dimerii
- BNP
- troponina
De asemenea, alte investigaÈ›ii sunt de mare utilitate, cum ar fi electrocardiograma (o investigaÈ›ie nespecifică în acest caz), radiografia toracică cord-pulmon, angio computer tomografia (metoda diagnostică de elecÈ›ie în cazul suspicionării unui TEP). [2]
Managementul trombembolismului pulmonar acut
Primele măsuri în management-ul trombembolismului pulmonar acut sunt cele suportive, mai ales în cazul pacienÈ›ilor în colaps hemodinamic.
Oxigenoterapia este recomandată pacienÈ›ilor cu trombembolism pulmonar acut care asociază o saturaÈ›ie a oxigenului în sânge mai mică de 90%. PacienÈ›ii cu TEP masiv cu insuficiență respiratorie severă vor fi supuÈ™i ventilaÈ›iei mecanice.
InsuficienÈ›a ventriculară dreaptă acută este principala cauză de deces în rândul pacienÈ›ilor cu TEP, astfel utilizarea intravenoasă a fluidelor trebuie realizată cu precauÈ›ie deoarece creÈ™terea exagerată a volemiei poate agrava insuficienÈ›a ventriculară dreaptă.
Tromboliza
Ghidurile europene recomandă tromboliza pentru pacienÈ›ii cu trombembolism pulmonar acut masiv. Trombembolismul pulmonar de nivel mediu din punct de vedere al tabloului clinic este caracterizat prin menÈ›inerea unei tensiuni arteriale sistolice mai mare de 90 mmHg. TEP masiv se asociază cu instabilitate hemodinamică, tensiune arterială sistolică inferioară valorii de 90 mmHg pentru minimum 15 minute sau bradicardie severă. Cu toate că tromboliza are o eficiență satisfăcătoare, aceasta este utilizată rar în practica clinică din cauza riscului mare de evenimente hemoragice. Studiile clinice au demonstrat faptul că tromboliza a redus semnificativ presiunea în arterele pulmonare, fiind asociată cu o reducere semnificativă a riscului de decompensare sau colaps hemodinamic.
Contraindicațiile absolute ale trombolizei includ:
- orice hemoragie intracraniană
- patologii structurale ale vaselor de sânge intracraniene (ex. MalformaÈ›ii arteriovenoase)
- neoplasm malign intracranian
- accident vascular cerebral ischemic
- suspiciunde de disecție de aortă
- intervenții chirurgicale recente la nivelul cerebral
- fracturi osoae
- traumatisme severe.
Terapia anticoagulantă
PacienÈ›ii ce suferă de trombembolism pulmonar acut asimptomatic sau uÈ™or simptomatic vor fi supuÈ™i terapiei anticoagulante-administrare subcutanată de heparină cu greutate moleculară mică, apoi administrare per os de anticoagulante. Anticoagulantele utilizate astăzi în practica medicală sunt warfarina, rivaroxaban, apixaban, endoxaban È™i dabigatran. Warfarina nu este întotdeauna avantajoasă deoarece pacientul trebuie să-È™i monitorizeze în permanență INR-ul. [3]
Cateterismul
Cateterismul implică inserÈ›ia unui cateter în artera pulmonară care este folosit apoi pentru tromboliza ghidată ultrasonografic, embolectomie rotaÈ›ională È™i aspiraÈ›ie de tromb. Tromboliza trans-cateter s-a dovedit a fi eficace în 87% din cazuri, dar este asociată cu risc crescut de perforaÈ›ie a arterei pulmonare È™i tamponadă cardiacă, complicaÈ›ii rare, dar fatale.
Embolectomia chirurgicală
Embolectomia chirurgicală este recomandată pacienÈ›ilor cu TEP masiv pentru care tromboliza sistemică sau prin cateterism este contraindicată sau cărora le-a fost realizată o tromboliză, dar fără răspuns. Mortalitatea este asemănătoare în cazul trombolizei È™i a embolectomiei chirurgicale, dar pacienÈ›ii ce au fost supuÈ™i trombolizei au un risc mai mare de accident vascular ischemic È™i necesită adesea reintervenÈ›ie.
Filtru de venă cavă
Filtrele pentru vena cavă blochează pasajul trombilor din circulaÈ›ia venoasă înspre inimă. Filtrele se recomandă pacienÈ›ilor cu TEP ce au contraindicaÈ›ie la anticoagulante sau au un risc major de a face TEP acut.
Filtrele pentru vena cavă se utilizează la nivelul venei cave inferioare, locul pe unde circulă trombii formaÈ›i în venele profunde ale membrelor inferioare. Din vena cavă inferioară trombii ajung în atriul drept, ventricul drept, iar apoi intră în circulaÈ›ia pulmonară, ajungând în arterele pulmonare, obstrucÈ›ionându-le.
Tratament cronic
Scopul tratamentului anticoagulant după management-ul acut este de a continua tratamentul episodului acut È™i de a preveni recurenÈ›ele. S-au făcut numeroase studii clinice în ceea ce priveÈ™te tratamentul cronic al pacienÈ›ilor cu trombembolism pulmonar acut.
În primul rând, studiile au concluzionat faptul că toÈ›i pacienÈ›ii ce au suferit un episod de trombembolism pulmonar acut trebuie să urmeze un tratament anticoagulant pe o perioadă de minimum 3 luni de la episodul acut. Tratamentul prelungit (pe o durată mai mare de 3 luni) reduce semnificativ riscul de recurență al TEP, dar creÈ™te considerabil riscul de evenimente hemoragice. [4]
2. Acute Pulmonary Embolism, link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560551/
3. The diagnosis and management of pulmonary embolism, link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31917939/
4. Acute Pulmonary Embolism, link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32809386/#:~:text=Pulmonary%20embolism%20(PE)%20occurs%20when,commonly%20in%20the%20lower%20extremities
Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!
intră pe forum