Anticoagulantele - ce trebuie să știi ca pacient

Anticoagulantele sunt medicamente a căror acțiune este orientată în mod direct sau indirect împotriva factorilor plasmatici ai coagulării, împiedicând coagularea sângelui. Aceste medicamente reprezintă o subcategorie a medicamentelor antitrombotice, cu eficiență dovedită clinic în cadrul afecțiunilor trombo-embolice și reprezintă tratamentul de elecție în cazul trombozelor venoase.

Având în vedere prescrierea frecventă a anticoagulantelor și numeroaselor riscuri la care sunt expuși pacienții, în cadrul acestui articol vom prezenta modul de acțiune, modul de administrare, principalele recomandări, contraindicațiile și posibilele efecte dverse ale medicamentelor Anticoagulante. [1], [2]

Anticoagulantele pot fi împărțite în două categorii:

• Heparina
• Anticoagulantele cumarinice (antagoniștii vitaminei K).

Heparina

Heparina este o substanță alcătuită dintr-un ansamblu de mucopolizaharide acide sulfurate, cu o greutate moleculară cuprinsă între 5. 000 și 20. 000, sintetizată la nivelul organismului uman și acumulată la nivelul mastocitelor (celulă a țesutului mezenchimatos, care asigură susținerea anumitor organe, precum ganglionii limfatici, splina etc. și intervin în cadrul procesului de fagocitoză, proces care presupune înglobarea și digerarea corpilor străini ajunși în organism).

Preparatele medicamentoase pe bază de Heparină, comercializate în farmacii, conțin molecule cu diferite greutăți moleculare și snt obținute din plămâni de bovine sau mucoasa intestinală a porcinelor.

Heparina prezintă un efect anticoagulant imediat atât in vivo cât și in vitro, acționând la un timp relativ scurt de la administrare, prin întreruperea procesului de coagulare a sângelui. Aceasta se realizează prin împiedicarea formării fibrinei (proteină alb-cenușie, aflată în componența sângelui, rezultată din fibrinogen în timpul pocesului de coagulare) și prin creșterea activității anticoagulante a antitrombinei III (substanță care inactivează trombina). La rândul ei, antitrombina III inactivează în mod direct trombina prin blocarea conversiei protrombinei în trombină și blochează acțiunea factorilor coagulării aflați în forme activate.

Heparinele cu greutate moleculară mare prezintă o acțiune de inhibare a procesului de coagulare a sângelui mult mai pronunțată față de heparinele cu greutate moleculară mică, datorită afinității pe care acestea o au pentru antitrombina III.

Administrată sub formă injectabilă, heparina asigură clarificarea plasmei lipemice postprandiale prin eliberarea de lipoproteinlipază tisulară, substanță enzimatică care aparține categoriei lipazelor, cu rol în hidrolizarea trigliceridelor și a lipoproteinelor cu densitate mică, la nivelul endoteliului capilar.

Farmacocinetică.

Datorită dimensiunilor moleculare mari și a încărcării negative intense, heparina este administrată doar pe cale parenterală. Preparatele administrate sub formă injectabilă pe cale intravenoasă sunt heparinatul de calciu, heparinatul de sodiu, iodo-heparinatul de sodiu. Preparatele care se administrează sub formă injectabilă subcutanat sunt reprezentate de heparinatul de magneziu și heparinatul de calciu. Datorită riscului de apariție a hematoamelor, este contraindicată administrarea sa intramuscular.

Timpul de înjumătățire al heparinelor este cuprins între una și două ore, în funcție de doza de administrare. În cazul anumitor afecțiuni, precum ciroza hepatică sau alte boli hepatice, timpul de înjumătățire al heparinei poate fi prelungit.

Heparina este metabolizată în mare parte (aporximativ 50%) la nivel hepatic. Heparina netransformată și produșii inactivi sunt eliminați pe cale urinară.

Indicații terapeutice

- Prevenirea apariției trombozelor venoase (prin scăderea producției de fibrină, trombii venoși fiind alcătuiți cu predominanță din fibrină)
- Embolia pulmonară
- Embolia arterială periferică
- Apariția trombozei în contextul fibrilației atriale
- Embolia pulmonară și tromboza venoasă profundă postoperatorie
- Trombozele coronare.

Bolnavii aflați sub tratament cu heparină trebuie monitorizați în permanență prin efectuarea unor teste de eficacitate (timp de tromboplastină parțială, timp de coagulare) și a unor teste de securitate (timp de trombină), care trebuie menținute va valori de două sau de trei ori mai mari comparativ cu cele fiziologice.

Efectuarea acestor teste este obligatorie în cazul tratamentului curativ cu medicamente anticoagulante sau în caz de administrare a unor doze mari, înainte de injectarea intravenoasă a substanței medicamentoase sau la șase ore de la injectarea sa subcutanată.

În majoritatea cazurilor, heparinele cu greutate moleculară mare sunt administrate intravenos, iar heparinele cu greutate moleculară mică (precum Nadroparina-Fraxiparine, Enoxaparina-Clexane) sunt administrate subcutanat, la nivelul plicii abdominale.

Efecte adverse.

Supradozajul de anticoagulante poate duce la apariția unor reacții alergice, la apariția trombocitopeniei, la instalarea osteoporozei și la apariția alopeciei tranzitorii.

Contraindicații.

Este contraindicată administrarea medicamentelor anticoagulante la persoanele alergice la heparină sau la antagoniști ai vitaminei K, la bolnavii cu tuberculoză activă, la cei cu endocardită bacteriană, la cei cu ulcer gastro-duodenal sau în asocierea unor antiagregante plachetare, precum Aspirina. [1], [2], [3], [4], [5]

Anticoagulantele cumarinice

Anticoagulantele cumarinice, cunoscute și sub denumirea de „antivitamine K” sau „antagoniști ai vitaminei K”, sunt substanțe chimice organice care blochează procesul de coagulare a sângelui prin întreruperea acțiunii vitaminelor K la nivelul ficatului și sunt administrați pe cale orală.

Anticoagulantele cumarinice utilizate în practica medicală sunt reprezentate de Warfarină, Acenocumarol (Trombostop) și Tromexan (Pelentan).

Anticoagulantele cumarinice prezintă acțiune anticoagulantă in vivo, a cărui efect se instalează lent, fiind dependent de timpul de înjumătățire al factorilor II, VII, IX și X ai coagulării. Cu toate acestea însă, efectul anticoagulantelor cumarinice se menține timp îndelungat, chiar și la câteva zile de la întreruperea medicației (timp care reprezintă durata necesară de refacere a nivelului de factori ai coagulării în organism).

Anticoagulantele cumarinice blochează ultima faza a procesului de sinteză a factorilor coagulării II, VII, IX și X la nivel hepatic, acționând în antagonism cu vitaminele K, care favorizează desfășurarea acestui proces. În urma administrării de anticoagulante cumarinice, apare un deficit de vitamină K în organism, cu apariția la nivelul plasmei a unor factori ai coagulării anormali, care prelungesc timpul de coagulare.

Farmacocinetica.

Anticoagulantele cumarinice se administrează pe cale orală, sunt obsorbite în totalitate la nivelul mucoasei tubului digestiv, prezintă capacitatea de străbatere a barierelor lipidice din organism și a placentei și se fixează în cantitate mare (aproximativ 95%) la nivelul albuminelor plasmatice. Metabolizarea anticoagulantelor cumarinice se realizează la nivelul ficatului și sunt eliminate prin scaun sau pe cale urinară.
Indicații terapeutice. Administrarea anticoagulantelor cumarinice este recomandată în următoarele circumstanțe:
- În cadrul profilaxiei secundare a trombozelor și a emboliei pulmonare

Asemenea anticoagulantelor pe bază de heparină, tratamentul cu anticoagulante cumarinice se realizează sub controlul testelor de eficacitate (timp de cefalină-caolin, timp de recalcifiere) și al testelor de securitate (timp de protrombină Quick), care trebuiesc menținute la valori de două ori mai mari comparativ cu cele fiziologice. Determinarea acestor teste este recomandată la începutul tratamentului cu anticoagulante cumarinice, periodic la intervale de două sau trei zile de la inițierea tratamentului iar mai apoi la două sau trei săptămâni de la administrare.

Efecte adverse

- Hemoragii (în caz de supradozaj cu apariția hemoragiilor, este necesară administrarea substanței antidot, reprezentată de Fitomenadionă sau a transfuziilor cu plasmă proaspătă)
- Purpură
- Anorexie
- alopecie reversibilă
- Urticarie.

Contraindicații

- Insuficiență hepatică severă
- Insuficiență renală gravă
- Hipertensiune arterială malignă
- Ulcer gastro-duodenal aflat în evoluție.

Este contraindicată administrarea intramusculară a anticoagulantelor cumarinice, datorită riscului crescut de formare locală a hematoamelor. De asemenea, nu este recomandată administrarea anticoagulantelor cumarinice în cazul bolilor trombotice, deoarece aceste substanțe medicamentoase nu prezintă efect asupra trombocitelor.

Anumite afecțiuni, precum deficitul de vitamină K înregistrat frecvent în cadrul bolilor intestinului subțire, insuficiența cardiacă congestivă și hipertiroidismul, au capacitatea de a intensifica efectul medicamentelor anticoagulante cumarinice pe când, diabetul zaharat sau hiperlipidemia scad efectul acestor substanțe medicamentoase în organism.

Interacțiuni medicamentoase.

Medicamentele anticoagulante cumarinice pot interacționa cu alte medicamente, precum Aspirină, Fenilbutazonă, Clofibrat, Rifampicină, barbiturice, Glutetimidă, Trimetoprim-Sulfametoxazol (Biseptol), Colestiramină, Metronidazol, antidiabetice, antiaritmice, antidepresive și hipocolesterolemiante. Aspirina, Fenilbutazona, Biseptolul, Metronidazolul și Clofibratul cresc acțiunea și efectul medicamentelor anticoagulante cumarinice în organism pe când, Colestiramina, barbituricele, Rifampicina și Glutetimida scad acțiunea și efectele anticoagulantelo cumarinice în organism.

De asemenea, există anumite alimente bogate în vitamină K, care interacționează cu administrarea de anticoagulante cumarinice. Aceste alimente sunt reprezentate de legumele verzi, precum broccoli, varza, andive, varza creață, varza de Bruxelles, conopida, napul și spanacul.

În contextul tratamentului cu anticoagulante este permisă consumarea alimentelor sărace în vitamină K (precum fasole verde, roșii, cartopfi, mazăre, dovlecei, țelină, mocovi, vinete etc. ) și administrarea suplimentelor alimentare pe bază de vitamine C, E, B. [1], [2], [3], [4], [5]

Recomandări privind tratamentul cu medicamente anticoagulante

• respectarea dozelor terapeutice conform prescripției medicale
• determinarea testelor de eficacitate și de securitate la recomandarea medicului
• monitorizarea regulată a INR-ului
• adoptarea unei alimentații echilibrate, sărace în vitamină K
• renunțarea pe cât posibil la consumul de alcool (deoarece poate determina apariția unor modificări ale INR-ului sau a celorlalte teste de coagulare)
• comunicarea medicului curant a oricărei reacții adverse care apare pe parcursul tratamentului cu anticoagulante
• respectarea unui program regulat de administrarea a medicamentelor anticoagulante, de preferat în fiecare zi la aceeași oră.

Contraindicații privind tratamentul cu medicamente anticoagulante

• schimbarea sau dublarea dozei de medicament
• omiterea administrării dozei de medicament
• întreruperea sau începerea administrării medicamentelor anticoagulante, fără recomandarea medicului
• adoptarea unor diete alimentare drastice, estrictive
• consumul excesiv de alcool
• participarea la ctivități sportive sau efectuarea unor activități fizice asociate riscului crescut de apariție a unor traumatisme
• administrarea de anticoagulante pe perioada sarcinii. [1], [2], [3], [4], [5]