Gripa 2019 din România - ce trebuie să știm

Gripa este o infecție a tractului respirator produsă de virusurile gripale. Acestea afectează nasul, gâtul și uneori plămânii. De regulă, gripa este răspunzătoare infecții ușoare sau moderate, însă, în anumite circumstanțe, poate conduce la deces. Modalitatea optimă de prevenire a infecției gripale este realizată prin intermediul vaccinării. [1]

Date generale despre gripă și virusurile gripale

Se consideră că sezonul gripal în zonele cu climă temperată (cum este și cazul României) debutează la finalul lui octombrie și se termină în lunile aprilie-mai. Această informație este necesar a fi cunoscută pentru a ști momentul optim în care ar trebui realizată vaccinarea. În privința vaccinării, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă ca vaccinarea să fie realizată tuturor persoanelor cu vârsta peste 6 luni, la care nu există contraindicații. [3], [4]

Au fost identificate 4 tipuri de virusuri gripale: A, B, C, D. Cele responsabile de apariția simptomelor și complicațiilor gripei la om sunt virusurile gripale de tip A și B. De asemenea, acestea două produc și epidemiile gripale anuale. Virusul gripal de tip C produce infecții minore ale tractului respirator superior, iar virusul gripal de tip D pare să nu afecteze deloc oamenii. [1]

Întrucât în media se vehiculează diferite tipuri de epidemii cu diferite forme de virusuri gripale, merită a fi menționat că denumirea tulpinilor responsabile de epidemiile dintr-un anumit sezon se bazează după norme stabilite de către experții care studiază aceste virusuri în încercarea de a ține sub control răspândirea lor și de a dezvolta vaccinuri eficiente care să acopere bună parte din populație. Astfel, denumirea acestora se va face în funcție de: tipul antigenic (A, B, C, D), gazda principală, originea geografică, numărul tulpinii, anul izolării, iar pentru tulpininile virale A se mai iau în considerare antigenele hemaglutinină (HA) și neuraminidază (NA). [1]

Necesitatea vaccinării anuale împotriva gripei ține de modificările structurale constante prezente la virusurilor gripale. Sunt cunoscute două moduri principale prin care acestea se modifică: drift-ul antigenic și shift-ul antigenic. [4]

Drift-ul antigenic presupune modificări structurale minime apărute odată cu replicarea virală. De regulă, se produc virusuri apropiate, cu aceleași proprietăți antigenice, recunoscute de sistemul imun al individului. Totuși, acumularea mai multor mici modificări conduce în timp la producerea de subspecii pe care sistemul imunitar nu le mai recunoaște. Se explică astfel îmbolnăvirile de gripă și necesitatea creării anuale de noi vaccinuri. [4]

Shift-ul antigenic apare ocazional și implică o modificare abruptă a antigenelor HA și NA din structura virusurilor gripale de tip A pentru care organismul uman nu a dezvoltat anticorpi. O astfel de situație a fost întâlnită în anul 2009 când s-a produs pandemia cu virusul AH1N1. [4]

Dacă virusurile gripale de tip A pot suferi schimbări structurale de tip shift și drift antigenic, în cazul virusurilor gripale de tip B apare doar drift-ul antigenic. [4]

Sezonul gripal 2018-2019 în România

Centrul Național de Supraveghere și Control a Bolilor Transmisibile (CNSCBT) este instituția care se ocupă de actualizarea datelor privind îmbolnăvirile și decesele datorate diferitelor tipuri de infecții, inclusiv infecția cu virusurile gripale. Conform ultimelor statistici publicate, de la debutul sezonului, au fost confirmate 1255 de cazuri de gripă, virusurile incriminate fiind: AH1, AH3, virus A nesubtipat, virus B și coinfecția AH1-AH3. Numărul total de cazuri de infecții ale tractului respirator până la începutul lunii februarie 2019 a fost cu 34,5% mai mare comparativ cu aceeași lună a anului precedent. În ceea ce privește numărul deceselor, confirmate ca fiind datorate infecției gripale, acesta a fost de 91. Totuși, CNSCBT afirmă că este precoce să se confirme că sezonul actual ar fi mai sever decât cel din anul precedent, însă, până în acest moment, s-a înregistrat un număr de îmbolnăviri sau decese apărute mai devreme comparativ cu sezonul 2017-2018. [5]

Modalitatea de transmitere a virusurilor gripale se realizează prin contactul cu secrețiile, indiferent de dimensiunea și cantitatea acestora, pe care oamenii infectați le produc. Infecția se poate transmite prin contact interuman, picăturile infectate ajungând la nivelul gurii sau al nasului unui individ sănătos, sau prin intermediul suprafețelor contaminate pe care un individ sănătos le poate atinge, ducând apoi mâna la gură, la nas sau la ochi. Tendința mai mare de transmitere a virusurilor gripale se constată în zonele aglomerate. [1], [3]

Simptomele, semnele și complicațiile gripei

De la bun început este important de reamintit faptul că gripa este diferită de răceală. De cele mai multe ori, simptomele tipice gripei se instalează brusc. O persoană poate avea un singur simptom din următoarea listă sau pot apărea toate:

• febra brusc instalată (nu este un criteriu obligatoriu de diagnostic al gripei);
• tuse, de regulă neproductivă;
• strănut (uneori);
• dureri în gât (uneori);
• secreții nazale apoase (uneori);
• dureri la nivelul întregului corp;
• dureri de cap (cefalee);
• frisoane;
• stare generală alerată;
• jenă dureroasă în piept (simptom comun care poate deveni sever);
• poate fi însoțită uneori de simptome digestive precum diaree și vărsături. [1], [3], [6]

Simptomele bolii tind să apară, de obicei, după 2 zile de la contactul cu o persoană bolnavă. Cu toate acestea, realitatea și literatura de specialitate consideră că este vorba despre un interval de 1-4 zile de la contact până când gripa începe să se manifeste. Dată fiind această perioadă de latență, o persoană infectată poate transmite infecția virală fără ca ea să știe că este bolnavă. Totuși, au fost observate anumite tendințe în ceea ce privește contagiozitatea unei persoane infectate cu virusul gripal. Astfel:

• persoanele cu gripă sunt mai contagioase în primele 3-4 zile de la debutul simptomelor;
• uneori adulții pot infecta alți indivizi începând cu o zi înainte de debutul tabloului simptomatic până la 5-7 zile din momentul apariției simptomelor;
• persoanele imunocompromise și copiii pot infecta alți indivizi pentru o perioadă mult mai lungă de timp. [1], [6]

Majoritatea persoanelor diagnosticate cu gripă se recuperează în câteva zile până la maximum 2 săptămâni. Alte persoane tind să dezvolte complicații, unele dintre ele fiind atât de serioase încât să cauzeze decesul. Complicațiile mai frecvente ale gripei cuprind: pneumonia, infecțiile sinusale, sepsisul și înrăutățirea unor probleme de sănătate pre-existente cum sunt insuficiența cardiacă, astmul sau diabetul. Dacă infecțiile sinusurilor și a urechii nu sunt decât de intensitate moderată, pneumonia generată fie de virus, fie de combinația dintre virus și o bacterie, poate fi foarte serioasă. Alte complicații sunt: miocardita, encefalita, miozita și insuficiența multiplă de organ. [1], [6], [7]

Există anumite categorii populaționale expuse unui risc mai crescut de a dezvolta complicații în urma gripei. În continuare, va fi redată o listă cu persoanele cu o sugestibilitate mai mare, rolul acesteia fiind acela de a atrage atenția asupra necesității vaccinării și asupra proceselor adiționale de prevenție, elemente de care trebuie să țină cont atât ele cât și aparținătorii:

• copiii cu vârste mai mici de 5 ani și, în special, cei cu vârsta sub 2 ani;
• adulții cu vârsta peste 65 de ani;
• femeile gravide, cele aflate la 2 săptămâni post-partum sau cele care intenționează să rămână gravide în perioada sezonului gripal;
• persoanele internate în centre de permanență sau în spitale de boli cronice;
• persoanele cu afecțiuni medicale cronice precum: boli neurologice, boli pulmonare (BPOC sau fibroză chistică), afecțuni cardiace cronice, afecțiuni hematologice și oncologice, afecțiuni metabolice variate (inclusiv diabetul zaharat), afecțiuni renale sau hepatice cronice, infecția HIV sau stadiul SIDA al infecției HIV, persoanele aflate sub tratamente extinse cu corticosteroizi, obezitatea extremă;
• Copii/adolescenți aflați în tratament cu aspirină sau salicilați care riscă să dezvolte sindrom Reye în cazul unei infecții gripale. [1], [2]

Alături de acestea, printre personale cu un risc mai mare de îmbolnăvire, se numără și personalul medical. [3]

Diagnosticul de gripă și semnele de alarmă

Majoritatea cazurilor de gripă sunt diagnosticate după tabloul clinic. Cu toate acestea, în perioadele din afara sezonului și chiar în plin sezon, infecția gripală poate fi ușor confundată cu alte infecții virale, precum cele determinate de: rinovirusuri, virusul sincițial respirator (VSR), adenovirusuri, virusurile paragripale. [3], [8]

Diagnosticul de certitudine se stabilește prin intermediul testelor de laborator. În cadrul acestora, produsele biolgice examinate sunt: secrețiile nazale, secrețiile faringiene sau nazofaringiene, asipratul traheal sau lavajul traheobronșic. Măsurile diagnostice prevăd detecția directă a antigenului viral, izolarea virală, sau izolarea materialului genetic viral (ARN viral) prin tehnica RT-PCR. Alături de acestea, mai pot fi utilizate teste de detecție rapidă, disponibile în diverse centre medicale, însă sensibilitatea lor este inferioară RT-PCR-urului. [3], [8]

Necesitatea spitalizării și decesele survin în special în cadrul populației la risc menționate în secțiunea precedentă. Dacă în țările dezvoltate decesele provocate de gripă sunt mai frecvente în rândul populației peste 65 de ani, în țările în curs de dezvoltare se consideră că majoritatea deceselor apărute în rândul copiilor sub 5 ani sunt cauzate de infecția tractului respirator inferior cu virusuri gripale. [3], [8]

Ghidurile de specialitate prezintă anumite semne de gravitate în infecția cu virusurile gripale care fac obligatorie internarea. În cazul copiilor, semnele de alarmă sunt reprezentate de:

• respirația rapidă sau sufocarea;
• colorația albastră a tegumentelor sau a mucoaselor;
• somnolența sau lipsa reacții la stimuli;
• iritabilitatea marcată;
• îmbunătățirea temporară a simptomelor, dar apariția ulterioară a febrei și a tusei severe;
• apariția concomitentă a febrei și a erupției cutanate;
• lipsa poftei de mâncare. [6]

În cazul adulților, semnele de severitate sunt reprezentate de:

• dificultăți la respirație și senzația de sufocare;
• durere sau senzația de presiune în piept sau abdomen;
• amețeală brusc instalată;
• confuzie;
• vărsături severe sau persistente;
• îmbuntățirea aparentă a simptomelor, cu apariția ulterioară a febrei și agravarea tusei. [6]

Tratamentul gripei

Pentru tratarea gripei sunt disponibile două modalități de tratament: tratamentul simptomatic și tratamentul cu antivirale.

Tratamentul simptomatic presupune administrarea unor medicamente menite să reducă febra (paracetamol sau antiinflamatoare non-steroidiene), să amelioareze durerile în gât, să fluidizeze secrețiile bronșice. O atenționare privind utilizarea antiinflamatoarele non-steroidiene se referă la administrarea aspirinei copiilor până în 18 ani. În cazuri foarte rare, s-a observat apariția sindromului Reye, o complicație potențial fatală, care implică lezarea hepatică și cerebrală. [2], [3]

În egală măsură, odihna și izolarea persoanei infectate sunt modalități eficiente atât pentru refacerea organismului cât și pentru minimizarea transmiterii infecției. Nu în ultimul rând, se recomandă urmărirea stării generale și apelarea la servicii medicale specializate în cazul înrăutățirii stării de sănătate. O particularitate o reprezintă persoanele care se află în categoria celor cu risc crescut de dezvoltare a complicațiilor și a decesului, pentru acestea recomandându-se asocierea medicației simptomatice cu terapiile antivirale. [3]

Tratamentul antiviral este indicat cu precădere pacienților cu forme severe de boală la care se confirmă prezența virusului gripal, sau la care suspiciunea de infecție cu virusuri gripale este foarte mare (apariția tabloului clinic tipic pentru pneumonie sau sepsis, ori exacerbarea unor boli cronice). În această situație, principala strategie terapeutică este reprezentată de inhibitorii de neuraminidază (cum este oseltamivir). Este preferabil ca tratamentul să fie inițiat încă din primele 48 de ore de la debutul simptomelor compatibile cu diagnosticul de gripă, astfel încât să poată fi maximizate efectele benefice. Tratamentul antiviral poate fi început și după 48 de ore de la debutul simptomelor. Durata acestuia este de minimum 5 zile, putând fi extins până când se constantă o îmbunătățire a statusului clinic. Medicația reduce intensitatea simptomelor, perioada de boală și riscul complicațiilor. [3], [7]

În asociere cu inhibitorii de neuraminidază se mai pot folosi corticosteroizii, rolul lor fiind acela de reducere a răsunetului inflamației asupra diferitelor organe. Totuși, ghidurile terapeutice recomandă ca aceștia să nu fie folosiți de rutină, ci în cazuri selecționate. [3]

Alături de inhibitorii de neuraminidază, alți doi compuși pot fi utilizați ca tratament antigripal: amantadina și rimantadina. Cu toate acestea, oamenii de știință sunt de părere că virusurile circulante sunt rezistente la aceste molecule, motiv pentru care nu sunt recomandate în monoterapie. [3]

Metode de prevenție a infecției gripale

Vaccinarea antigripală

Vaccinarea reprezintă măsura cea mai eficientă de protecție împotriva infecției cu virsurile gripale. Din cauza modificărilor sezoniere apărute în structura virusurilor gripale, protecția conferită de vaccinuri este de scurtă durată, vaccinarea anuală devenind obligatorie.

Există mai multe preparate ce pot fi folosite pentru protecția antivirală, însă formele virale inactivate sunt mai utilizate în crearea vaccinurilor. Alături de acestea mai sunt disponibile formele recombinante de vaccinuri sau vaccinurile cu tulpini viu-atenuate (disponibile ca spray nazal). [3], [6]

Compoziția vaccinurilor este stabilită de către forul oamenilor de știință din cadrul OMS care monitorizează și actualizează o dată la 6 luni informațiile cu privire la virusurile circulante din acel sezon. Astfel, sunt create două tipuri de vaccinuri: vaccinul trivalent, care cuprinde 2 subtipuri ale virusului A și un subtip al virusului B, și vaccinul tetravalent, care cuprinde 2 subtipuri ale virusului A și 2 subtipuri ale virusului B. [3]

Pentru sezonul 2018-2019, în componența vaccinului trivalent sunt incluse următoarele tipuri de virusuri:

• A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm 09;
• A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2);
• B/Colorado/06/2017. [2]

În privința vaccinului tetravalent, compoziția acestuia prevede includere celor 3 tipuri enumarate anterior și forma de virus gripal B: B/Phuket/3073/2013. [2]

Vaccinarea este recomandat să înceapă la debutul sezonului gripal (finalul lunii octombrie). Pentru adulți, o singură doză de vaccin este suficientă pentru a oferi protecție în sezonul respectiv. În cazul copiilor cu vârste cuprinse între 6 luni și 8 ani este nevoie de 2 doze de vaccin. Din această cauză, schema de vaccinare presupune ca prima doză să fie administrată imediat ce vaccinul este disponibil, iar a doua doză să se administreze la finalul lunii octombrie. [2]

Contraindicațiile vaccinării sunt minime și depind foarte mult de tipurile de vaccin. Pentru vaccinurile injectabile (inactivate și recombinante), se recomandă ca acestea să nu se utilizeze în cazul persoanelor care au alergii la oricare dintre componentele vaccinului și nici la copiii sub 6 luni. Pentru tipul viu-atenuat al vaccinului (sub formă de spray nazal) contraindicațiile sunt mai extinse. [4]

Efectele adverse ale vaccinurilor injectabile sunt minime și de cele mai ulte ori vizează locul de producere a înțepăturii, putând genera: inflamație, edem sau durere. Uneori se pot întâlni febra sau dureri mai extinse. În cazul spray-ului nazal (vaccin viu-atenuat), cele mai frecvente reacții adverse presupun apariția: rinoreei (scurgeri nazale), durerilor de cap, tusei, febrei. [4]

În cazul indivizilor fără boli cronice subiacente, vaccinul antigripal oferă protecție chiar dacă tulpinile incluse în compoziția acestuia nu sunt exacte cu tulpinile circulante în sezonul respectiv. În cazul populației la risc, eficiența vaccinului în prevenția bolii este mai redusă, dar ajută la scăderea severității și incidenței complicațiilor sau chiar a deceselor. Astfel, este de subliniat că importanța vaccinării este foarte mare atât în rândul persoanelor aflate la risc pentru dezvoltarea bolii cât și pentru cei care locuiesc sau de ingrijesc de acești pacienți. [3]

La copii, vaccinul injectabil pare să fie sursa de protecție cea mai sigură și eficientă. Utilizarea vaccinului nazal se va face doar în condiții particulare (frica de ace sau inexistența formei injectabile), luându-se în considerare contraindicațiile și precauțiile. [8]

Prin prisma acestor observații clinice și populaționale, Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca vaccinarea să se efectueze cu precădere la:

• femeile gravide indiferent de stadiul sarcinii;
• copiii cu vârste între 6 luni – 5 ani;
• persoanele peste 65 de ani;
• bolnavii cu afecțiuni cronice;
• personalul medical. (3)

Multă lume se întreabă dacă mai este necesară vaccinarea în cazul în care aceasta nu s-a efectuat înainte sau la debutul sezonului gripal. Acest fapt a fost studiat de către oamenii de știință, iar concluziile lor indică faptul că vaccinarea poate fi continuată atât timp cât sezonul gripei nu s-a finalizat. Astfel, vaccinul se poate face chiar și în decembrie sau mai târziu, beneficiile nediminuând. În altă ordine de idei, revaccinarea unei persoane deja vaccinate în sezonul respectiv nu este recomandată. O atenție similară este legată și de asocierea vaccinării antigripale cu medicația antivirală. Deși este o practică acceptabilă, discuția prealabilă cu medicul devine madatorie. De asemenea, se recomandă prudență la administrarea concomitentă a vaccinului antigripal cu alte vaccinuri. [2]

Reticența unor persoane legate de vaccinare se referă la apariția simptomelor de gripă în ciuda vaccinării. Fenomenul a fost studiat și s-au tras următoarele concluzii:

• simptomele asemănătoare gripei pot fi datorate altor infecții virale ale tractului respirator, vaccinul protejând persoana doar împotriva gripei;
• persoana a fost expusă virusurilor gripale imediat înaintea vaccinării sau în intervalul de 2 săptămâni după vaccinare (timp insuficient pentru crearea anticorpilor), fapt care indică importanța timpurie a vaccinării;
• persoana a fost expusă unui virus gripal cu o structură antigenică foarte diferită față de cea conținută în vaccin;
• se constată variații individuale în modul de acțiune a vaccinului. [7]

Alte modalități de prevenire a gripei

O metodă de prevenire ar fi profilaxia pre și post-expunere cu antivirale, însă eficacitatea acesteia depinde de anumite caracteristici individuale. [3]

Metodelor anterior prezentate li se adaugă măsurile generale de protecție aflate la îndemâna oricărei persoane, ele meritând a fi trecute în revistă:

• acoperirea nasului și a gurii cu o batistă de unică folosință, în timpul strănutului sau al accesului de tuse, și dispensarea rapidă de aceasta;
• igiena regulată și corespunzătoare a mâinilor;
• izolarea persoanei infectate sau presupus a fi infectate în caz de: febră, stare de rău sau prezența altor simptome gripale;
• evitarea contactului strâns cu persoane bolnave;
• evitarea atingerii nasului, gurii sau ochilor cu mâinile murdare. [3]