COVID19 și neoplaziile hematologice

COVID19 și virusul SARS-CoV 2 au afectat sistemul medical la nivel global. Provocările nu au venit numai din partea bolii în sine și a unui agent patogen relativ nou, dar și din cauza faptului că sistemele medicale au fost nevoite să regăsească și să redistribuie resurse adiționale, precum și să implementeze noi strategii de monitorizare a pacienților oncologici și nu numai. Este binecunoscut faptul că la momentul actual monitorizarea unui pacient oncologic se realizează cu dificultate, iar în ceea ce privește necesitatea internării în spital, acest aspect este privit cu o teamă justificată.

Pacienții cu neoplazii hematologice trebuie să înfrunte riscuri unice mai ales din punct de vedere al contextului infecțios. Acești pacienți de cele mai multe ori sunt supuși unei antibioterapii empirice, menită să țină departe potențialele infecții cu diverși germeni oportuniști, care pot să cauzeze infecții severe în contextul imunosupresiei asociate bolilor hematologice și tratamentului acestora. Astfel, contextul pacienților cu neoplazii hematologice în cadrul erei COVID19 este unul aparte.

Riscurile terapeutice în context COVID19

Terapiile pe care pacienții hematologici trebuie să le urmeze asociază de cele mai multe ori imunosupresie cu mielodepresie și limfodepleție, mai ales într-un context în care se urmărește atingerea remisiei complete și un status curativ. Există diverse studii care au urmărit mortalitatea pe loturi de pacienți cu neoplazii hematologice, constatându-se că mortalitatea este mai mare la cei care au asociat și infecție SARS-CoV 2. De asemenea, acești pacienți au asociat și alti factori de risc precum: vârsta înaintată, boală progresivă.

Deși s-a concluzionat că temporizarea tratamentului aduce riscuri mai mari în ceea ce privește pacientul, dacă se ia decizia de continuare a acestuia, trebuie luate precauții adiționale precum alegerea unei variante terapeutice cu administrare per os (orală) vs. intravenos, utilizarea judicioasă a factorilor de creștere (atunci când se impune din cauza riscului de aplazie medulară și a consecințelor acestui fenomen), precum și reducerea supravegherii clinice și imagistice atunci când este posibil și nu este eminamente necesară (1).

Chimioterapia în curs de desfășurare, în mod particular regimurile mielosupresive, aduc un risc adițional crescut. Studiile desfășurate au luat în considerare gradul neutropeniei (scăderea numărului de neutrofile) și gradul limfopeniei (scăderea numărului de limfocite), structurând pacienții pe clase de severitate. S-a concluzionat că tratamentul chimioterapic desfășurat în ultimele 12 luni anterior infecției a reprezentat un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unei infecții severe (2).

Raportându-ne la terapia imunomodulatoare, imunoterapia (molecule noi care țintesc în mod specific componente celulare ale celulelor imune), au fost realizate studii retrospective pe pacienți oncologici simptomatici infectați cu SARS-CoV 2, care au beneficiat de tratament cu inhibitori ai check-point-ului imun, observându-se că a existat un risc de trei ori mai mare de spitalizare și de afectare respiratorie severă. Pe de altă parte, există studii care atenuează acest impact, concluzionând că imunoterapia în ultimele 30 de zile anterior infecției nu a influențat severitatea bolii sau riscul de deces (2).

Bineînțeles, detalii precum comorbidități adiționale deținute de pacienți sau tipul afecțiunii hematologice sunt cruciale pentru a tranșa riscurile aferente unei astfel de infecții în acest context. Există studii care analizează și factori predictivi independenți unde s-a observat că bolile cu cel mai mare impact asupra prognosticului COVID19 sunt leucemia acută mieloidă, limfoamele indolente/agresive, neoplaziile cu plasmocite, iar vârsta reprezintă un risc major invariabil. Pe de altă parte, pacienții pediatrici cu neoplazii hematologice se pare că au avut evoluții bune în acest context infecțios (2), (3).

Transplantul de celule stem în context COVID19

O altă categorie de pacienți vizată este reprezentată de pacienții care necesită efectuarea unui transplant de celule stem hematopoietice. Transplantul de celule stem hematopoietice reprezintă o etapă importantă dar dificilă în cadrul anumitor boli hematologice, întrucât implică un tratament complex dar și un grad de imunosupresie invariabil, astfel încât pacientul să poată tolera grefa. De asemenea, transplantul de celule stem alogen (se utilizează celule stem de la donator compatibil) prezintă riscuri adiționale față de transplantul autolog (se utilizează propriile celule stem). Din cauza acestor aspecte, în aceste grupuri de pacienți procentele de boală severă in urma infectării cu SARS-CoV 2 și necesitatea ventilației invazive au fost mult mai mari. De asemenea, riscul este sporit de următorii factori (2), (4):

• vârsta peste 50 de ani
• sexul masculin
• infectarea în primele 12 luni de chimioterapie
• neutropenia
• nivelul mult crescut al proteinei C-reactive (CRP)

Vaccinarea anti-COVID și pacienții hematologici

European Hematology Association recomandă ca vaccinarea anti SARS-CoV 2 să se realizeze în următoarele contexte (5):

• cei care prezintă un risc crescut de infecție/infecție severă, risc crescut de mortalitate și contacții acestora- pacienții cu boli hematologice maligne, în mod particular leucemiile acute și cronice, limfoamele și mielomul multiplu
• la pacienții imunodeprimați, protecția oferită de vaccin poate fi mai scăzută din cauza faptului că sistemul imun este mai puțin reactiv
• atenție la pacienții care beneficiază de transplant de celule stem hematopoietice- este necesară sincronizarea cu această procedură sau temporizarea vaccinării până la 3 luni post transplant
• încă nu există studii suficiente pe aceste categorii de pacienți care să tranșeze concluzii clare, însă protecția acestor pacienți trebuie să fie realizată și prin vaccinarea personalului medical precum și a altor contacți, încercându-se, în cazurile care nu pot fi supuse vaccinării din diverse motive, protecția prin imunitate de grup (6).