O nouă soluție oferă un tratament rapid pentru o cauză frecventă a hipertensiunii arteriale

Hiperaldosteronismul primar (HP) este responsabil de aproximativ 5-13% din totalul cazurilor de hipertensiune și de cel puțin 25% din cazurile de hipertensiune rezistentă la tratament. Această patologie este asociată cu un risc crescut de complicații cardiometabolice, ceea ce impune diagnostic și tratament rapide.
Până acum, opțiunile de tratament pentru HP unilateral (când sursa de aldosteron este un adenom într-o singură glandă suprarenală) erau fie terapia medicamentoasă cu antagoniști de receptor mineralocorticoid (MRA), care pot avea efecte adverse neplăcute (mai ales la bărbați), fie adrenalectomia chirurgicală totală pe partea afectată, la pacienții care pot susține o intervenție chirurgicală. Pentru a confirma că excesul de aldosteron provine dintr-un singur nodul, în mod obișnuit se face cateterism de venă suprarenală (AVS), o procedură invazivă și nu întotdeauna concludentă.

Recent, s-a dezvoltat și validat imagistica moleculară ([^11C]-metomidat [MTO] și [^18F]-fluoretil-etomidat [CETO]) pentru localizarea neinvazivă a adenoamelor care secretă aldosteron (APA). Observarea adenoamelor de mici dimensiuni prin PET-CT a generat întrebarea dacă este cu adevărat necesară îndepărtarea întregii glande suprarenale pentru un nodul benign de 1-2 cm. Din această perspectivă, a apărut ideea unei noi abordări, ablația cu radiofrecvență endoscopică și ghidare ultrasonică (EUS-RFA), printr-o cale trans-gastrică, fără a extirpa toată glanda.

Studiul FABULAS („Feasibility Study of Radiofrequency Endoscopic Ablation, with Ultrasound Guidance, as a Non-Surgical, Adrenal Sparing Treatment for Aldosterone-Producing Adenomas”) a avut ca obiectiv principal evaluarea siguranței acestei proceduri la pacienții cu adenom unilateral producător de aldosteron în glanda suprarenală stângă, localizat non-invaziv prin PET-CT. Eficacitatea (rezoluția hiperaldosteronismului și îmbunătățirea tensiunii arteriale) a fost obiectiv secundar.

Metodologie

Design și participanți

• Studiu realizat în trei centre universitare din Marea Britanie, la pacienți ≥18 ani cu diagnostic de hiperaldosteronism primar unilateral, stabilit fie prin AVS, fie prin PET-CT ([^11C]-MTO sau [^18F]-CETO).  
• S-a planificat recrutarea a 30 de participanți, împărțiți în 3 grupuri (fiecare cu 10 pacienți), gradat în funcție de eligibilitatea chirurgicală și preferința pacientului.  
• Principalele criterii de excludere au vizat contraindicațiile endoscopice majore și prezența unor leziuni care nu puteau fi abordate endoscopic.  

Procedura EUS-RFA

• Fiecărui pacient i s-a administrat preoperator un bloc alfa/beta (doxazosin + betablocant) pentru a preveni posibile crize hipertensive din excitarea medulosuprarenalei.  
• Sub anestezie generală sau sedare profundă, medicul endoscopist a identificat glanda suprarenală stângă prin ecografie endoscopică.  
• S-a introdus un ac (cateter de ablație radiofrecvență, 19G) trans-gastric în nodulul suspect. După confirmarea (prin puncție cu ac fin) că nodulul este APA, s-a inițiat radiofrecvența (5–20 s per „burn”).  
• Pentru fiecare adenom, s-au efectuat mai multe secvențe scurte de ablație (de obicei 1 până la 14 „burns”).  
• După procedură, pacienții au fost monitorizați 24–48h și evaluați prin CT abdominal, teste biologice și ulterior PET-CT la 3 luni.

Evaluarea rezultatelor

• Obiectiv primar (siguranță): monitorizarea evenimentelor grave: perforație gastrică, hemoragie, infarcte de organ (de ex. pancreatic).  
• Obiective secundare (eficacitate):

1. Răspunsul imagistic la 3 luni (prin PET-CT cu [^11C]-MTO / [^18F]-CETO) – reducerea uptake-ului în zona ablată.  
2. Răspunsul biochimic și clinic la 6 luni post-procedură, măsurat prin aldosteron/activitate renină (ARR), tensiune arterială și necesar de medicamente antihipertensive. S-au folosit criteriile internaționale PASO (Primary Aldosteronism Surgical Outcomes) pentru definiția succesului biochimic/clinic.

Rezultate

Date demografice și intervenții

• Au fost recrutați 31 pacienți, 28 au finalizat ablația RFA (21 bărbați / 7 femei, vârstă medie 57,7 ani).  
• Toți aveau PET-CT pozitiv pentru adenomul suprarenal stâng (majoritatea cu SUVmax ratio > 1,25).  
• S-a efectuat ablația o singură dată la 21 pacienți, 7 au necesitat a doua ablație.

Siguranța procedurii

• Niciunul dintre cei 28 pacienți (35 de proceduri) nu a prezentat evenimentele majore prespecificate: perforație gastrică, hemoragie, sau infarcte de organe vecine.  
• S-au înregistrat patru evenimente adverse serioase (SAE) considerate procedurale, însă trei au fost atribuite complicațiilor anesteziei generale (pneumonie, aritmie, ischemie miocardică).  
• Un episod de hipertensiune severă intra-procedură a fost pus pe seama agenților vasopresori administrați, nu pe o reacție medulosuprarenală.

Eficacitate și răspuns la tratament

• Răspuns imagistic (PET-CT): la 3 luni, încărcarea SUVmax în nodul ablat a scăzut mediu cu 0,27 (IQR: -0,71 la -0,01).  
• Răspuns biochimic:

• 21 pacienți (75%) au obținut succes biochimic complet sau parțial, iar 16 (57%) chiar remisiune completă a hiperaldosteronismului (ARR < 1000).  
• În medie, ARR a scăzut cu ~77% (p < 0,001).  

• Răspuns clinic:
• • Doza medie de medicamente antihipertensive a scăzut semnificativ (media DDD scăzută cu 1,4).  

• 12 (43%) pacienți au avut succes clinic complet sau parțial, iar 4 (14%) dintre ei au renunțat complet la medicația antihipertensivă (tensiuni <135/85 mmHg acasă).  
• Tensiunea arterială medie nu s-a modificat semnificativ, însă reducerea medicației a fost considerabilă.  

Analize exploratorii

• Imunohistochimia (fine needle biopsy) a confirmat că 22 dintre nodulii ablați exprimă aldosteron-sintaza (CYP11B2), deci erau adevărate APA.  
• Expresia genetică a arătat mutații somatice (KCNJ5, CACNA1D etc.) la 68% dintre noduri.  
• 3 pacienți fără succes au ales ulterior adrenalectomie stângă totală, fără complicații.

Concluzii

Semnificația rezultatelor

• Studiul FABULAS dovedește că ablația prin radiofrecvență, ghidată endoscopic și ghidată ecografic, prin cale trans-gastrică, este fezabilă și sigură pentru tratarea adenoamelor producătoare de aldosteron la nivelul glandei suprarenale stângi.  
• Nu au apărut complicațiile majore (perforație, hemoragii grave, infarct de organ) care anterior constituiau un motiv de îngrijorare în ablațiile percutanate.  
• Eficacitatea ar putea fi, în medie, mai mică decât la adrenalectomie chirurgicală, însă 57% au obținut un control biochimic complet, și ~43% o îmbunătățire clinică semnificativă, inclusiv vindecare completă a hipertensiunii la unii pacienți.

Avantaje față de tehnicile convenționale

• Evitarea unei adrenalectomii totale, potențial păstrând mai multă funcție suprarenaliană și reducând riscul de insuficiență suprarenaliană.  
• Spre deosebire de tehnicile percutanate, EUS-RFA folosește distanța foarte scurtă dintre stomac și suprarenala stângă, având control ecografic în timp real.  
• Intervenție posibilă sub sedare profundă, cu durată medie de ~20 minute, externare rapidă și recuperare promptă.

Limitări

• Studiu de tip „proof-of-concept” (fază 1), cu doar 28 de pacienți tratați efectiv; nu exclude riscuri rare.  
• Exclusiv localizat la suprarenala stângă (pe dreapta anatomia e diferită, EUS-RFA e mai puțin accesibilă). Un trial ulterior (WAVE) va include compararea cu ablația percutanată pentru glanda dreaptă și un braț chirurgical.  
• Urmărirea a fost relativ scurtă (6 luni). Nu știm menținerea pe termen lung a succesului terapeutic.

Implicații practice

• FABULAS oferă baza pentru un trial de fază superioară, randomizat controlat (WAVE), care compară direct EUS-RFA cu chirurgia (NCT05405101).  
• Dacă rezultatele următoarelor studii confirmă profilul de siguranță și eficacitate, EUS-RFA ar putea deveni o alternativă importantă la adrenalectomie, dar și la tratamentul cronic cu MRA pentru hiperaldosteronism primar unilateral.  
• În viitor, se anticipează integrarea acestei proceduri cu imagistica moleculară avansată și testarea indicațiilor potențiale și pentru unele cazuri de hiperaldosteronism bilateral asimetric.

Studiul FABULAS arată că ablația endoscopică cu radiofrecvență (EUS-RFA), direcționată cu ajutorul PET-CT ([^11C]-MTO sau [^18F]-CETO) și a ecografiei endoscopice, reprezintă o soluție sigură pentru adenoamele producătoare de aldosteron din suprarenala stângă. Deși rezultatele de eficacitate sunt preliminare, s-au înregistrat rate semnificative de remisie biochimică completă și, la unele cazuri, chiar vindecarea clinică a hipertensiunii. Datele de siguranță au fost favorabile, fără complicații majore, justificând un studiu mai amplu de comparație cu adrenalectomia chirurgicală. Acest progres oferă speranța că în viitor pacienții cu hiperaldosteronism primar ar putea beneficia de o procedură mai puțin invazivă, cu morbiditate și costuri potențial reduse față de operația convențională.