Monturile la picioare - de ce apar și cum se tratează?

Monturile la picioare sau „hallux valgus” reprezintă o deformare a primei articulații metatarsofalangiene de la picior, caracterizată printr-o deplasare progresivă spre medial (interiorul piciorului) a epifizei distale a primului metatarsian. Această modificare forțează halucele (degetul mare) să se deplaseze în sens invers, către celelalte degete, progresiv ducând și la deformarea lor. Astfel, pe lângă distrugerea primei articulații metatarsofalangiene, întregul antepicior este destructurat. Clinic, articulația metatarsofalangiană este proeminetă și dureroasă, iar atunci când este suprasolicitată sau traumatizată prin încălțăminte inadecvată poate să apară și o inflamație locală cu tumefacție, caldură și roșeață locală. [1][2]

Ce nu sunt monturile la picioare?

• nu este o creștere anormală a osului (osteofit/cioc/pinten), a cartilajului sau a țesuturilor adiacente. Montul este doar o deplasare anormală a oaselor ce formează articulația metatarsofalangiană.
• nu este o cauză a încălțămintei inadecvate. Pantofii cu toc, strâmți, doar favorizează accentuarea și progresia montului prin destabilizarea articulației. În plus, monturile apar de cele mai multe ori în adolescență, chiar înainte de portul pantofilor cu toc, iar 50% dintre femeile cu monturi n-au purtat vreodată pantofi cu toc înalt.
• nu este un depozit de acid uric. Montul trebuie diferențiat de un atac acut de gută. Guta este o boală inflamatorie articulară caracterizată prin depozite tisulare de acid uric care se resorb în urma mediacției hipouricemiante și nu necesită intervenție chirurgicală pentru îndepartarea lor. Montul, fiind un os deplasat, se corectează exclusiv chirurgical.
• deși poartă numele de „hallux valgus” care se traduce „deget mare în valg”, nu este o afecțiune directă a halucelui, ci mai degrabă a primului os metatarsian. În mod corect, montul ar trebui să poarte denumirea de „metatarsus primus varus” cu „hallux valgus secundar”.
• nu este o afecțiune transmisă genetic. Nu este dovedit științific prezența unei gene care să contribuie la apariția monturilor, chiar dacă s-a observant această afecțiune la mai mulți membrii ai familiei. Deși are caracter familial (peste 50% dintre femei au mame cu monturi), nu este o afecțiune ereditară („mostenită”). Acest lucru poate fi explicat de constituția osoasă similară a antepiciorului asociată cu apariția monturilor. [2][5]

De ce apar monturile la picioare?

Etiologia acestei afecțiuni nu este pe deplin cunoscută. Substratul pare să fie legat de slăbiciunea ligamentului colateral medial al articulației metatarsofalangiene care în mod normal stabilizează articulația, favorizând astfel deplasarea progresivă a metatarsului spre medial. Această slăbiciune ligamentară se poate datora unui defect de colagen din structura să. Progresiv ligamentul se rupe, iar metatarsul, prin lipsa de susținere se deplaseze și devine proeminent.

Un rol important în apariția monturilor îl are și conformația anormală a piciorului care suprasolicită și fragilizează ligamentele anatomic structurale prin pozițiile vicioase adoptate (ex: anomalii de lungime, înclinație sau rotație osoasă, tendon calcanean scurt, absența congenitală sau dobândită a unor degete). [5]

Care sunt factorii favorizanți pentru monturi?

• tipul constituțional al piciorului cu adoptarea anumitor tulburări de statică;
• sexul feminin: monturile apar în peste 90% din cazuri la femei. Pe fondul hormonal acestea prezintă o hiperlaxitate ligamentară exacerbată la pubertate, în sarcină și la menopauză;
• boli inflamatorii articulare manifestate prin artrite la nivelul articulațiilor mici de la nivelul picioarelor ex: poliartrita reumatoidă, guta. Acest tip de afecțiuni modifică articulația, o destabilizează și produc un „hallux-valgus” rapid evolutiv;
• trauma locală-poate afecta atât articulația, cât și structurile periarticulare (ligamente, tendoane) cu sensibilizarea lor și dispunere la intabilitate;
• încălțămintea strâmtă, cu tocuri, incomodă;
• amputația degetului 2 de la picior care determină o modificare compensatorie a celorlalte structuri anatomice;
• obezitatea sau scăderea rapidă în greutate poate accentua laxitatea ligamentelor;
• activități socio-profesionale cu ortostatism prelungit;
• sporturi solicitante-atletism, foot-ball, hand-ball, gimnastică, dans, etc. [2][5]

Tipuri particulare de „hallux valgus”:

1. „hallux valgus” congenital

• apare la naștere sau în primii ani de viață, fără legătură cu mersul sau încălțămintea
• evoluează până în adolescentă apoi se stabilizează

2. „hallux valgus” la bărbat

• predomină forma congenitală sau juvenilă a monturilor;
• agravarea nu are caracter hormono-dependent ca la femei.

3. „hallux valgus inter-phalangeus”

• proeminența se află la nivelul articulației interfalangiene a halucelui cu deformarea lui;
• primul metatarsian nu este deplasat și proeminent;
• corecția vizează falanga proximală a halucelui.

4. asocierea „hallux valgus” cu „tailor bunion” (montul croitorului)

• proeminența se află atât la nivelul articulației metatarsofalangiene a halucelui, cât și la nivelul articulației similare degetului mic.

Evoluție și complicații:

• inevitabil, montul devine tot mai proeminent în timp, ca urmare a deplasării progresive a primului metatarsian către interiorul piciorului;
• apar dureri la nivelul montului, dar și la nivel plantar (metatarsalgii), însoțite de hiper-keratoze („bătături”);
• în timp, durerile devin permanente și tot mai greu de tolerat, iar încălțatul și mersul devin tot mai dificile;
• celelalte degete se deformează, vor căpăta aspect de degete „în ciocan”;
• alte complicații: bătături, plăgi interdigitale și plantare care ulterior se pot suprainfecta, ulcerații, unghii încarnate, subluxații, fracturi prin suprasolicitare;
• poate să se asocieze și montul croitorului;
• poate evolua către artoză (10% din cazuri) prin distrugerea progresivă a cartilajului articular, cu scăderea progresivă a mobilității („hallux valgus rigidus”);
• piciorul se lățește progresiv și va avea un aspect inestetic cu impact psihologic asupra pacientului;
• mersul se modifică progresiv și scade capacitatea de efort (stat în picioare, mers pe jos, alte activități ce necesită utilizarea piciorului). [2]

Cum se tratează monturile la picioare?

Există două tipuri de tratament: conservator și chirurgical.

Tratament conservator

Tratamentul conservator (paleativ) ajută pacientul să evite complicațiile. Nu influențează evoluția deformației către agravare, deci nu vindecă montul și nici nu poate stopa progresia lui.
Acesta presupune:

• adaptarea încălțămintei la piciorul deformat. Aceasta trebuie să fie suficient de largă, adaptată la forma și mărimea piciorului deformat, astfel încât să se evite contactul cu montul. Conflictul mecanic dintre mont și o încălțăminte inadecvată (prea strâmtă) poate duce la inflamarea tegumentul local, acumulări de lichid (bursite) sau chiar infecții osteoarticulare. Astfel, o încălțăminte adecvată permite un confort acceptabil, un mers cvasinormal și desfășurarea activităților fizice în condiții rezonabile;[1]
• evitarea efortului fizic exagerat: mers pe distanțe lungi, sporturi solicitante pentru picior (jogging, foot-ball, tenis, aerobic, gimnastică, balet, alpinism, etc);
• gestionarea greutății corporale: greutatea excesivă accelerează progresia montului;
• măsuri adecvate de igienă locală: gestionarea atentă a bătăturilor, tratarea adecvată a problemelor pielii și unghiilor;
• dispozitive de protecție locală de tip textil cu inserții siliconice care pot reduce conflictul mecanic dintre picior și încălțăminte;
• nu se recomandă folosirea ortezelor prin care se încearcă corecția forțată a degetului mare. Este inutilă corecția halucelui în fața unui defect de deplasare a osului metatarsian. Trebuie tratată cauza, și nu consecința acesteia. Orteza pentru „hallux valgus” are efect invers celui afirmat și așteptat: mărește deplasarea primului metatarsian și agravează montul. În plus, prin creșterea enormă a presiunii pe articulație se poate ajunge la distrugerea cartilajul articular (artroză, „hallux rigidus”); [3]
• folosirea de talonetele plantare și ghetele ortopedice doar pentru confortul piciorului și pentru ameliorarea metatarsalgiilor. Ele nu influențează evoluția deplasării primului metatarsian și nu stopează evoluția monturilor, doar pot corecta parțial „statica" piciorului și în nici un caz dinamica acestuia. Talonetele sunt utile doar dacă sunt confecționate manual și periodic sunt adaptate piciorului;
• este interzisă aplicarea de soluții chimice iritante (de tip iod concentrat, oțet, tătăneasă, rostopască, unguente, plante medicinale, uleiuri esențiale, ceaiuri) care pot determina arsuri grave și complicații. Toate aceste „leacuri minune” ignoră faptul că este vorba despre un os normal, deplasat progresiv și devenit proeminent, care nu poate fi corectat decât chirurgcal;
• se pot folosi analgezice și antiinflamatoare orale și topice pentru calmarea durerilor.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical (curativ) este singura metodă prin care pacientul poate scăpa de monturi. De menționat că nu este recomandată în perioada creșterii osoase (până la 16-22 ani).

Tratamentul chirurgical nu este obligatoriu, atâta timp cât afecțiunea nu impactează foarte mult calitatea vieții și nu este o urgență, putând fi oricând amânată timp de ani, chiar zeci de ani, acceptând evoluția spre agravare (apariția complicațiilor). Există intervenții adaptate fiecărui stadiu de evoluție, chiar și monturile aparent „depășite" pot fi corectate.

Indicația chirurgicală nu este legată de vârsta pacientului sau de proeminența montului, ci numai de importanța suferinței: durere persistentă, dificultate la încălțat și la mers, aspect inestetic intolerabil. [4]

Scopul principal al tratamentului chirurgical este cel funcțional (îndepărtarea durerilor, modificarea formei piciorului și îmbunătățirea mersului), la care se asociază și un rezultat estetic spectaculos, realinierea corectă a degetelor și revenirea la un pantof normal, chiar „elegant”.

Procedura constă în repozitionarea primului metatarsian și realinierea cu halucele, obținându-se un aspect cvasinormal al piciorului, funcțional și nedureros. [2][5]

Montrile pot recidiva după intervenția chirurgicală?

Orice intervenție chirurgicală corectează doar deformația prezentă la momentul operației, nu anticipează și nu previne o deplasare ulterioară a metatarsianului, ca parte a evoluției normale, mai ales în perioada fertilă a femeii (tulburări hormonale importante). Acest aspect este valabil în cazul pacientelor sub 35-40 de ani, la care deformația probabil nu și-a atins „maturitatea”. Deci, putem presupune o eventuală recidivă legată de logica evoluției acestei deformații la vârsta fertilă (respectiv, apariția montului din cauze de tip hormonal). De asemenea, recidiva poate fi favorizată de afecțiuni preexistente: obezitatea, bolile reumatologice-autoimune, conformațiile particulare ale piciorului, hiperlaxitatea articulară constituțională. [5]