Manifestări extraarticulare în artrita reumatoidă

Artrita reumatoidă este o boala inflamatorie cronică, autoimună, de cauză necunoscută ce afectează cu predilecție articulațiile sinoviale, asociind de cele mai multe ori și manifestări sistemice, extraarticulare. Marca caracteristică a bolii este reprezentată de apariția leziunilor erozive osteo-articulare secundare procesului inflamator local, a căror evoluție în timp vor duce la distrugerea și deformarea ireversibilă a articulațiilor afectate. Eroziunile apar precoce, iar netratate pot avea consecințe majore asupra calității vieții.

Deși artrita reumatoidă se manifestă în special prin inflamație localizată la nivel articular, cu distrucția ulterioară a acestora, în cursul bolii se poate însoți și de manifestări extraarticulare care reprezintă afectarea altor organe și sisteme, ca o consecință a inflamației sistemice.

Afectarea sistemică apare la aproximativ 40% din pacienții cu artrită reumatoidă, mai ales la cei predispuși să dezvolte forme mai severe de boală, erozive, cu factor reumatoid și anticorpi anti-proteine citrulinate în titru crescut. De obicei, manifestările extraarticulare apar tardiv în cursul bolii, iar unele dintre ele reprezintă markeri de severitate, asociind o rată mai crescută a morbidității și mortalității față de populația generală. [1]

Manifestări extraarticulare ce se pot întâlni la un pacient cu artrită reumatoidă:

Manifestări musculare

Un pacient cu dureri inflamatorii articulare și impotență funcțională își va limita activitățile cotidiene, iar ca o consecință a scăderii mobilității articulare va apărea atrofia musculară cu scăderea forței musculare. Acest lucru din păcate va destabiliza și va afecta suplimentar integritatea articulară. Mai rar, în cadrul bolii țesutul muscular poate fi afectat direct de procesul inflamator sub formă de miozită inflamatorie nespecifică sau secundar corticoterapiei.

Manifestări osoase

Procesul inflamator articular are caracter distructiv și invaziv local, urmând ca după distrucția carilajului articular să invadeze și osul subcondral, de obicei marginal, la locul de inserție al membranei sinoviale. Consecința va fi apariția eroziunilor osoase subcondrale și a osteopeniei juxtaarticulare, ce vor contribui la tabloul clinic dureros articular. În plus, procesul inflamator sistemic în asociere cu medicația glucocorticoidă și scăderea gradului de mobilitate pot contribui la apariția precoce a osteoporozei generalizate. Astfel, se justifică riscul mai crescut de fracturi osteoporotice la un pacient cu o astfel de afecțiune. [2]

Manifestări cutanate

Cea mai frecventă manifestare extraarticulară, respectiv cutanată este reprezentată de nodulii reumatoizi. Aceștia apar la 1/3 din pacienți, aproape întotdeauna la cei cu factor reumatoid pozitiv, cu forme mai agresive de artrită reumatoidă. Sunt localizați de obicei subcutanat, pe suprafețele de extensie articulară, cel mai frecvent la nivelul coatelor și membrelor superioare, pe suprafețele de presiune. Pot apărea și la nivel de organ precum pleura pulmonară, cord, rinichi, laringe, scleră, rar leptomeninge și corpi vertebrali. Sunt nedureroși, elastici, fermi sau duri, de dimensiuni variabile de la 2-5 mm la câțiva centimetrii și pot fi mobili sau aderenți la periost sau tendoane. [4] Se asociază cu un risc cardio-vascular mai mare și se pot complica cu fistulizări, ulcerații subcutanate și suprainfecție.

Alte manifestări cutanate mai rar întâlnite pot fi:

• vasculita reumatoidă (inflamația vaselor de calibru mic și mediu) care se poate manifesta clinic prin: arterită distală cu eroziuni, ulcerații punctiforme sau mai rar gangrene, ulcerații cutanate nedureroase, infarcte digitale, purpură palpabilă, neuropatie periferică (vasculită de vasa nervorum), arterite viscerale, hemoragii subunghiale, eritem palmar;
• sindromul Raynaud;
• dermatozele neutrofilice: pioderma gangrenosum, sindromul Sweet;
• manifestări secundare tratamentului cu glucocorticoizi: atrofie cutanată, telangiectazii. [6]

Manifestări cardiace

Manifestările cardiace la un pacient cu artrită reumatoidă apar rar, dar cu toate acestea au incidența cea mai mare și sunt frecvent asimptomatice. Acestea pot fi:

• pericardita - asociată frecvent cu pleurezia. Lichidul este exudat la fel ca cel pleural, are o evoluție benignă, foarte rar se complică cu pericardită constrictivă sau tamponadă cardiacă;
• miocardita - poate fi granulomatoasă cel mai frecvent, interstițială sau secundară nodulilor reumatoizi. Clinic se manifestă prin tulburări de conducere sau de ritm cardiac;
• endocardita apare secundar localizării nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor, în special la nivelul celei aortice sau mitrale;
• vasculita arterelor coronare complicată cu ateroscleroza va duce la apariția anginei pectorale, cu risc crescut de infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale și moarte subită.

Artrita reumatoidă este factor de risc prin statusul proinflamator pentru apariția bolii coronariene ischemice și pentru evoluția accelerată a aterosclerozei. Astfel, un pacient cu artrită reumatoidă capătă un risc crescut de insuficiență cardiacă, fibrilație atrială, accident vascular cerebral ischemic, trombembolism venos și arteriopatie obliterantă ateromatoasă. Se recomandă ca pacientul să fie evaluat cardiologic o dată la 5 ani dacă acesta este tânăr, fără comorbidități și fără factori de risc și la 1 an sau la decizia medicului dacă boala nu este bine controlată și pacientul prezintă multiplii factori de risc cardio-vasculari. [8]

Manifestări pulmonare

Ca incidență, după manifestările cardiace, cel mai frecvent pot apărea pneumoniile interstițiale pe fondul unui teren imunosupresat atât de boală în sine, cât și prin terapia imunosupresoare. Alte manifestări pulmonare care pot să apară în cursul bolii, de cele mai multe ori asimptomatice sunt:

• pleurezia cu lichid în cantitate mică-moderată care este un exudat și trebuie diferențiat de lichidul din tuberculoza pulmonară;
• pleurita;
• nodulii reumatoizi - dispuși de obicei periferic, au dimensiuni mici, de câțiva centimetrii, sunt unici sau multiplii, cei din urmă putând să se grupeze și să conflueze, cu formare de fistule bronhopleurale. Apar mai frecvent în formele cu noduli cutanați și necesită diagnostic diferențial cu neoplaziile pulmonare, tuberculoza și micozele pulmonare;
• pneumotoraxul - apărut secundar nodulilor situați sub pleură care herniază în afara ei;
• bronșiolita;
• fibroza interstițială - poate apărea și secundar tratamentului cu metotrexat;
• obstrucția de căi respiratorii superioare prin afectarea articulației cricoaritenoidiene;
• arterita de vase pulmonare cu hipertensiune arterială pulmonară secundară. [3][8]

Manifestări renale

Apar în special secundar tratmentului cu antiinflamatoare nonsteroidiene, analgezice, săruri de aur, D-penicilamina sau ciclosporina A. Mai rar putem avea manifestări renale primare de tipul: vasculită renală, glomerulonefrită membranoasă sau noduli reumatoizi în parenchimul renal ce asociază manifestări de insuficiență renală. De asemenea, boala se poate complica cu amiloidoză secundară, în special în formele severe, cu evoluție îndelungată, care se manifestă clinic prin sindrom nefrotic, uneori destul de sever.

Manifestări neurologice

De cele mai multe ori, în urma proceselor inflamatorii de la nivel articular, apar manifestări neurologice prin compresie locală. Cele mai frecvente apar la nivelul mâinilor și picioarelor, purtând denumirea de sindrom de tunel carpian, respective sindron de tunel tarsian. De asemenea, prin interesarea articulației atlanto-axiale, singurul segment axial afectat în artrita reumatoidă, se poate produce în evoluție compresie medulară prin subluxația acesteia. Alte manifestări neurologice pot fi reprezentate de vasculita de vasa nervorum sau infiltrarea meningelui. În general, afectarea neurologică se manifestă clinic prin tulburări de sensibilitate la nivelul teritoriului inervat (furnicături, amorțeli, dureri) și tulburări motorii în cazurile mai severe (forță musculară scăzută, atrofie musculară, forță de prehensiune scăzută, etc).

Manifestări oculare

Un pacient cu artrită reumatoidă se poate plânge la un moment dat de durere oculară și roșeață ce poate ascunde o sclerită care poate să apară fără o cauză anume. Dacă se asociază și un nodul reumatoid, acesta poate să perforeze sclera și să hernieze în afara globului ocular, complicânddu-se în evoluție cu scleromalacie perforans. Alte manifestări oculare cu care se poate confrunta pacientul, dar mai rar pot fi: episclerită, sindrom de ochi uscat, irită și iridociclită. Dintre acestea, în cazul în care se asociază sindromul Sjogren, sinndromul de ochi uscat (keratoconjunctivita Sicca) poate fi destul de frecvent. De asemenea, pacientul mai poate prezenta afectare oculară secundar tratamentului cu hidroxiclorochină, dacă acesta prezintă indicație pentru tratarea artritei reumatoide, de obicei în formele mai ușoare de boală. În acest caz, medicul îi va recomanda consult oftalmologic la fiecare 6 luni, pe toată durata tratamentului. [4][8]

Manifestări digestive

Manifestările digestive de tipul durerilor abdominale, greață, vărsături sau diaree se datorează în special tratamentului cu antiinflamatoare. În plus, putem avea și afectare hepatică secundară tratamentului remisiv („de fond”) cu metotrexat, leflunomid sau ciclosporină. Rar se poate asocial și o vasculită mezenterică manifestată prin dureri abdominale, tulburări de tranzit intestinal și malnutriție.

Manifestări hematologice

Pe parcursul bolii anemia apare destul de frecvent, având o cauză multifactorială: inflamația (anemie cronică simplă de obicei ușoară, normocromă, normocitară prin blocarea fierului în macrofagie), tratamentul cu antiinflamatoare (anemie feriprivă prin pierderi digestive de sânge), posibil tratamentul cu MTX (anemie macrocitară), chiar și terapia remisivă (anemie aplastică). Mai rar, se poate întâlni și anemia hemolitică autoimună, în prezența anticorpilor îndreptați împotriva eritrocitelor. [5][8]

Totodată, artrita reumatoidă oferă un risc crescut de afecțiuni limfoproliferative, în special limfoame non-Hodgkin. Riscul de cancer, cât și de infecții la un pacient cu artrită reumatoidă este mai mare având în vedere imunosupresia indusă de boală, dar și tratamentul imunosupresor. Cele mai frecvente sunt infecțiile respiratorii și cele cutanate (mai ales infecția cu virusul Herpes Zoster) [8]

Concluzii:

Artrita reumatoidă este o boală sistemică inflamatorie cu afectare predominant articular, dar care poate să producă consecințe la nivelul întregului organism. Activitatea crescută a bolii, implicit inflamația sistemică are tendința să ducă la o creștere a riscului cardio-vascular, trombotic sau altor manifestări sistemice. Prin aducerea în remisiune sau la o activitate joasă a bolii cu medicațe remisivă specifică putem controla însă și aceste manifestări.