Conduita bolnavilor cu fibrilație atrială în contextul pandemiei COVID-19

În contextul pandemiei COVID-19, tulburările de ritm reprezintă un factor de risc major. Conform datelor științifice, rata de supraviețuire a bolnavilor cu diferite tulburări de ritm a scăzut semnificativ în urma apariției COVID-19. Palpitațiile reprezintă manifestarea clinică de debut a tulburărilor de ritm apărute în rândul bolnavilor diagnosticați cu COVID-19, internați pe secșiile de anestezie terapie intensivă.

Conform surselor oficiale, cea mai frecventă tulburare de ritm înregistrată în rândul bolnavilor diagnosticați cu COVID-19 este tahicardia sinusală, o aritmie ușoară caracterizată prin creșterea frecvenței cardiace peste valorile normale; tahicardia sinusală poate apărea și în condiții fiziologice, în contextul efortului fizic intens, emoțiilor puternice, în urma administrării anumitor medicamente, în urma consumului de droguri, etc.

Există însă câteva tulburări de ritm severe, care asociate infecției cu noul coronavirus, cresc semnificativ rata mortalității în rândul acestor bolnavi. Aceste tulburări de ritm sunt flutterul atrial, fibrilația atrială și tahicardia ventriculară.

Covid-19 determină și afectare cardiovasculară

Bolnavii cunoscuți cu antecedente de boală cardiovasculară, boală cerebrovasculară, sau cei care prezintă factori de risc cardiovascular (precum bolnavii diabetici, vârsta avansată, sexul masculin, obezitate, hipertensiune arterială) pot dezvolta complicații severe în urma infectării cu noul coronavirus. Acești factori de risc enumerați anterior se asociază creșterii ratei de morbiditate și mortalitate prin COVID-19.

Mai mult, au fost înregistrate cazuri de bolnavi care au dezvoltat, în evoluția COVID-19, leziuni cardiace, fără a fi cunoscuți în antecedente cu afecțiuni cardiovasculare. Leziunile cardiace apărute în rândul bolnavilor cu COVID-19, duc la creșterea ratei de mortalitate intraspitalicească.

Până în prezent, în practica medicală au fost înregistrate numeroase cazuri de COVID-19 care au dezvoltat în evoluție tulburări de ritm. Acestea din urmă pot fi datorate atât mecanismului patogenic al infecției cu noul coronavirus, cât și altor cauze, precum medicamentele administrate în contextul infecției cu noul coronavirus (care favorizează apariția tahicardiei și a tulburărilor de ritm) sau asocierea altor afecțiuni de care suferă bolnavul.

În rândul bolnavilor infectați cu noul coronavirus, care au dezvoltat forme severe de boală, a fost înregistrată creșterea nivelului biomarkerilor serici specifici injuriei cardiace. În numeroase cazuri, infecția cu noul coronavirus a fost asociată miocarditei sau ischemiei, ambele apărute în contextul evoluției COVID-19, caracterizate din punct de vedere clinic, printre altele, de tulburări de ritm cardiac.

Conform Societății Europeene de Cardiologie (ESC), fibrilația atrială nu se asociază riscului crescut de contractare a infecției cu noul coronavirus însă, majoritatea bolnavilor cunoscuți din antecedente cu fibrilație atrială sunt persoane vârstnice care au mai prezentat și alte afecțiuni, precum hipertensiunea aretrială, diabetul zaharat, insuficiența cardiacă, afecțiuni care reprezintă un factor de risc favorizant contractării infecției cu noul coronavirus.

Pe lângă aceasta, s-a demonstrat faptul că infecția cu noul coronavirus poate duce la apariția sau agravarea fibrilației atriale.

Incidența tulburărilor de ritm în contextul COVID-19

Rata de apariție a tulburărilor de ritm în contextul infecției cu noul coronavirus este diferită de la o populație la alta.

Un studiu desfășurat în provincia Hubei din centrul Chinei, în rândul a 137 de persoane infectate cu noul coronavirus, a demonstrat faptul că aproximativ 7,3% din aceștia au prezentat palpitații.

Un alt studiu realizat în orașul Wuhan în rândul a 138 de persoane infectate cu noul coronavirus, a arătat că 16,7% din acestea au dezvoltat tulburări de ritm cardiac. De asemenea, din rândul bolnavilor infectați cu noul coronavirus, care au dezvoltat forme severe de boală și au fost internați pe serviciul de anestezie terapie intensivă, aproximativ 44% au dezvoltat tulburări de ritm cardiac.

Un alt studiu desfășurat tot în orașul Wuhan din China, în rândul a 187 de bolnavi cu noul coronavirus și internați, a demonstrat faptul că din aceștia, aproximativ 11 bolnavi au dezvoltat tulburări de ritm (reprezentate de tahicardia ventriculară sau fibrilția ventriculară) drept complicație a COVID-19.

În urma tuturor acestora studii, s-a ajuns la concluzia că incidența tulburărilor de ritm cardiac a fost mult mai mare în rândul bolnavilor cu COVID-19 care au prezentat niveluri serice crescute ale troponinei T.

În Statele Unite ale Americii, din 393 de bolnavi infectați cu noul coronavirus internați într-un spital din New York, incidența tulburărilor de ritm atriale a fost mai mare în rândul celor care au necesitat ventilație mecanică (17,7%), comparativ cu ceilalți fără afectare a funcției pulmonare (1,9%).

În ciuda acestor studii clinice și rezultate obținute, unul dintre cele mai mari studii clinice desfășurate în China în rândul a 1.099 de bolnavi infectați cu noul coronavirus, dintre care 552 internați nu a raportat apariția tulburărilor de ritm în rândul acestor bolnavi.

Astfel, la fel cum spuneam anterior, rata de apariție a tulburărilor de ritm cardiac în contextul infecției cu noul coronavirus, variază de la o populație la alta și este legată de mai mulți factori de risc preexistenți, precum boala cerebrovasculară, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, obezitatea, vârsta înaintată, sexul masculin etc.

Potrivit datelor din literatura de specialitate, fibrilația atrială este cea mai frecvent înregistrată tulburare de ritm cardiac la nivel mondial, în anul 2010 fiind înregistrate aproximativ 33,5 milioane de cazuri de fibrilație atrială la nivel global.

Fibrilația atrială se caracterizează printr-un ritm cardiac accelerat și neregulat și asociază frecvent palpitații dispnee, oboseală cronică, amețeli și stări de leșin.

În contextul fibrilației atriale, apare contracția neregulată și ineficientă a atriilor, cu perturbarea secundară a fluxului sangvin ajuns la nivelul miocardului sau în alte regiuni ale organismului. Drept urmare, aceasta duce la instalarea unui status pro-coagulant, cu risc crescut de apariție a accidentului vascular cerebral ischemic sau a infarctului miocardic.

Factorii de risc care duc la apariția fibrilației atriale sunt:

• Vârsta înaintată (de peste 60 de ani)
• Obezitatea
• Sexul masculin
• Sindromul de apnee în somn
• Afecțiunile neoplazice
• Preexistența unor afecțiuni cardiace, precum hipertensiune arterială, valvulopatii, insuficiență cardiacă, afecțiuni cardiace congenitale, infarctul miocardic în antecedente, etc.
• Anumite boli infecțioase, precum endocarditele sau pnaumoniile
• Istoricul familial pozitiv pentru fibrilație atrială
• Afecțiunile metabolice, precum diabetul zaharat sau hipertiroidismul
• Afecțiunile pulmonare, precum astmul bronșic sau bronhopneumopatia cronică obstructivă
• Fumatul
• Consmul de băuturi energizante
• Consumul de alcool.

Dintre aceștia, numeroși factori de risc se asociază dezvoltării formelor severe de infecție cu noului coronavirus (precum sexul masculin, vârsta peste 65 de ani, fumatul, anumite afecțiuni cardiac epreexistente).

Studiile clinice realizate în rândul bolnavilor cu COVID-19 au demonstrat faptul că riscul de mortalitate în urma infecției cu noul coronavirus este direct proporțional cu vârsta individului în cauză, fiind de 8% în rândul persoanelor aflate între 70 și 79 de ani și de 14,8% în rândul persoanelor aflate peste vârsta de 80 de ani.

Dintre afecțiunile preexistente, cele care se asociază dezvoltării formelor severe de boală sunt insuficiența cardiacă, hipertensiunea arterială, boala coronavirană, boala cronică de rinichi, diabetul zaharat, afecțiunile hepatice, afecțiunile pulmonare, obezitatea.

Conform surselor oficiale, în China, un procent de 20-50% din bolnavii infectați cu noul coronavirus au prezentat afecțiuni în antecedente care au favorizat contractarea acestei infecții.

Conform Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019, aproximativ 40% din bolnavii infectați cu noul coronavirus și internați au prezentat în antecedente afecțiuni cardiovasculare sau cerebrovascular, rata de mortalitate prin COVID-19 fiind de 10% în cazul afecțiunilor cardiovasculare, 7% în cazul diabetului zaharat, 6,3% în cazul afecțiunilor pulmonare, 6% în cazul hipertensiunii arteriale și 5,6% în cazul afecțiunilor neoplazice.
Infecția cu noul coronavirus determină afectare cardiacă și se asociază unui risc crescut de mortalitate în mod special în cazul persoanelor care au prezentat în antecedente afecțiuni cardiovasculare, precum tulburări de ritm cardiac, infarct miocardic sau insuficiență cardiacă, etc.

Conform datelor statistice din țara noastră, paproximativ 16,7% din bolnavii diagnosticați cu COVID-19 și internați în spitale au dezvoltat tulburări de ritm cardiac (cu predominanță, fibrilație atrială), iar 7,2% au prezenta leziuni miocardice.

Din totalitatea bolnavilor diagNosticați cu COVID-19 de pe glob, aproximativ 58% au prezentat hipertensiune arterială preexistentă, 44% au prezentat tulburări de ritm preexistente, iar 25% au prezentat boală cardiovasculară preexistentă.

Un studiu statistic realizat în țara noastră arată faptul că, aproximativ 51% din primele cazuri de COVID-19 înregistrate prezentau o anumită afecțiune cardiovasculară. În cazul primelor 417 de decese prin coronavirus, înregistrate în țara noastră, 27% au prezenat hipertensiune arterială, 7,9% au prezentat boală cardiacă ischemică sau infarct miocardic acut, 5,2% au prezentat insuficiență cardiacă cronică, 4,3% au prezentat fibrilație atrială și 1,4% au prezentat cardiomiopatie dilatativă.

Din ultimele 600 de decese prin COVID-19 înregistrate în țara noastră, 28 au fost datorate fibrilației atriale. Din aceste 28 de cazuri de coronavirus decedate prin fibrilație atrială, aproximativ 25% au prezentat în antecedente hipertensiune arterială, 28, 57% au prezentat insuficiență cardiacă, 17,86% au fost diagnosticate în antecedente cu cardiopatie ischemică, 10,71% au fost cunoscute cu accident vascular cerebral iar 7,14% au prezentat bronhopneumopatie cronică obstructivă.

Cauzele apariției firbilației atriale în cazul bolnavilor cu COVID-19

Factorii etiologici care duc la apariția fibrilației atriale în contextul COVID-19 sunt reprezentați de leziunea miocardică și medicamentele antivirale administrate. Primul factor etiologic este datorat pe de o parte afectării severe a funcției și structurii pulmonare și pe de altă parte, alterării structurii miocardice de către coronavirus în sine (prin alterarea celulelor cardiace datorită scăderii aportului de oxigen-hipoxie).

Medicamentele antivirale administrate în contextul infecției cu noul coronavius pentru combaterea acestuia din urmă (precum antimalaricele, macrolidele, inhibitorii de protează-Lopinavir/Ritonavir), favorizează apariția tulburărilor de ritm ventriculare, severe, prin prelungirea intervalului QT pe electrocardiogramă.

Pe de altă parte, răspunsul sistemului imunitar al organismului poate favoriza apariția fibrilației atriale în cazul bolnavilor infectați cu noul coronavirus, prin intermediul moleculelor proteice (citokine, în mod special interleukina-6) secretate în contextul procesului inflamator, care favorizează prelungirea intervalului QT și stimulează hiperactivarea sistemului nervos simpatic, crescând riscul de instabilitate electrică cardiacă.

Fibrilația atrială crește riscul apariției infecției cu noul coronavirus

Deși nu există un anumit studiu clinic care să ateste faptul că bolnavii cu fibrilație atrială sunt expuși riscului crescut de a contracta infecție cu noul coronavirus, Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) susține acest lucru.
Datorită temperaturii crescute, tonusului adrenergic crescut și hipoxiei apărute în contextul infecției cu noul coronavirus, există riscul crescut ca acesștia să dezvolte fibrilație atrială.

Incidența fibrilației atriale la bolnavii cu boală pulmonară, detresă respiratorie acută sau septicemie, infectați cu noul coronavirus, este foarte mare. Studiile clinice realizate în acest sens au arătat că aproximativ 30% din bolnavii diagnosticați în antecedente cu aceste afecțiuni, infectați ulterior cu noul coronavirus, au prezentat fibrilație atrială recurentă, iar 10% au prezentat fibrilație atrială incipientă („de novo”). Rata de mortalitate prin fibrilație atrială incipientă, apărută în contextul infecției cu noul coronavirus, este foarte mare.

Persoanele vârstnice, cunoscute din antecedente cu boală pulmonară cronică, infectate cu noul coronavirus, precum și cele internate în spital din cauza COVID-19, care a dezvoltat detresă respiratorie acută sau septicemie, sunt mult mai expuse riscului de a dezvolta fibrilație atrială incipientă sau recurentă, care ulterior poate agrava evoluția bolii și poate evolua spre deces. Fcatorii favorizanți ai apariției fibrilației atriale în acest context sunt reprezentați de tulburările hidro-electrolitice și metabolice secundare diareei și grețurilor apărute în acest context sau medicației antivirale administrate. Aceste tulburări hidro-electrolitice sau metabolice sunt reprezentate de acidoza metabolică, hipopotasemia, hipomagnezemia.

De asemenea, mai pot fi descriși alți factori de risc care pot favoriza apariția fibrilației atriale în rândul persoanelor vârstnice cu COVID-19: creșterea tonusului simpatic, suprainfecția bacteriană, hipoxia, ischemia, asincronismul cardiac apărut pe fondul ventilației mecanice, supraîncărcarea de volum, lezarea miocardului.

Trebuie reținut însă faptul că, bolnavii diagnosticați cu afecțiuni cardiovasculare, prezintă un sistem imunitar mult mai slăbit comparativ cu persoanele sănătoase și astfel, evoluția în cazul diferitelor tipuri de infecții este mult mai severă, iar riscul de deces este mult mai mare.

Tratamentul fibrilației atriale în contextul COVID-19

Conform European Heart Rhythm Association sau European Society of Cardiology, tratamentul cu antiaritmice administrat pentru combaterea tulburărilor de ritm apărute în rândul bolnavilor infectați cu noul coronavirus nu este diferit față de tratamenul antiaritmic administrat în cazul bolnavilor neinfectați.

Corectarea tulburărilor de ritm cardiac apărute în contextul infecției cu noul coronavirus, inclusiv a fibilației atriale, se realizează prin administrarea de antiaritmice și are drept scop readucerea în limite normale a frecvenței cardiace, combaterea aritmiilor ventriculare și ameliorarea manifestărilor clinice asociate acestora.

Prevenirea episoadelor trombotice care pot apărea în ontextul tulburărilor de ritm, inclusiv a fibrilației atriale, se realizează prin administrarea tratamentului cu anticoagulante.