Care sunt semnele de probleme biliare

Afecțiunile biliare sunt frecvent întâlnite în practica medicală, deseori determinând alterarea profundă a calității vieții persoanei în cauză.

Uneori, persoana afectată se prezintă la medic acuzând febră şi durere abdominală localizată cu precădere în epigastru sau în hipocondrul drept. Alteori, persoana se prezintă în unitatea de primire urgențe prezentând tegumente şi mucoase icterice. Cu toate acestea, cea mai frecventă cauză, care aduce persoana afectată la medic este criza biliară (caracterizată prin colică biliară, grețuri, balonare, cefalee, vărsături), semn sugestiv al litiazei biliare.

Patologia inflamatorie a căilor biliare este foarte vastă şi din această cauză, de cele mai multe ori, diagnosticul necesită şi anumite investigații imagistice, nefiind suficiente prezența semnelor şi a simptomelor clinice de afectare biliară. [1], [2]

Cauze şi factori de risc

Cei mai importanți factori etiologici care determină apariția inflamației la nivelul căilor biliare sunt reprezentați de diferiți agenți patogeni, precum Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus viridans, Enterococcus.

Pot fi descrişi anumiți factori favorizanți care prin prezență pot facilita apariția diferitelor afecțuni biliare. Aceştia sunt reprezentați de:

• Factorul genetic
• Sexul feminin
• Rasa albă
• Administrarea îndelungată a tratamentului hormonal cu estrogeni
• Administrarea de anticoncepționale orale
• Antecedente personale patologice, precum diabetul zaharat, diferite afecțiuni hematologice, ciroza hepatică, parazitozele intestinale
• Factori mecanici (prezența unor afecțiuni structurale ale căilor biliare): stenoze oddiene, stenoze coledociene înalte, stenoze biliare posoperatorii, dilatația chistică coledociană, stricturi inflamatorii ale căilor biliare principale, pancreatita cefalică compresivă, diverticuli, etc. [1], [2], [4], [7]

Semne şi simptome clinice

Litiaza biliară se caracterizează prin apariția unor calculi la nivelul veziculei biliare sau a căilor biliare principale, care pot determina obstrucția căilor biliare şi pot favoriza apariția inflamației la acest nivel.

După cum spuneam anterior, cea mai frecvent întâlnită manifestare clinică, care sugerează prezența unei afecțiuni biliare, este criza biliară. Aceasta se caracterizează prin colică biliară (dureri cu caractr colicativ, intense, localizate în epigastru, cu iradiere la nivelul hipocondrului drept, a umărului drept şi a regiunii scapulare), sindrom dispeptic (caracterizat prin grețuri, vărsături bilioase, perceperea unui gust amar în gură dimineața la trezire, balonări post-alimentare), frisoane şi cefalee. De multe ori, durerea biliară poate fi percepută ca o jenă dureroasă surdă, persistentă şi continuă.

Crizele biliare sunt specifice litiazei veziculei biliare. Între două crize biliare apărute la intervale variabile de timp poate persista o durere biliară surdă, continuă.

Litiaza de căi biliare principale este caracterizată mai frecvent prin trei manifestări clinice specifice, care alcătuiesc „triada lui Charcot”. Acestea sunt:

• colica biliară coledociană (localizată cu precădere la nivelul coledocului),
• febra şi
• icterul.

Colica coledociană este reprezentată de o durere intensă, violentă, paroxistică, localizată la nivelul epigastrului, cu iradierea la nivelul hipocondrului stâng şi transfixiant la nivelul coloanei lombare. Această formă de durere biliară poate fi însoțită de vărsături bilio-alimentare, care pot calma durerea. De multe ori, această durere coledociană cedează sub perfuzie litică.
Febra apărută în cadrul litiazei de căi biliare principale este de tip septic (38-39 de grade Celsius) şi este precedată de frisoane. Febra apare în primele 6 ore de la apariția durerii coledociene, iar în anumite situații mai severe, precum în angiocolita supurată, poate fi însoțită de oligurie şi insuficiență renală.

Icterul apărut în cadrul litiazei de căi biliare principale interesează tegumentele şi mucoasele, acestea prezentând o colorație gălbuie intensă şi poate fi însoțit de scaune acolice, urini hipercrome, prurit tegumentar şi bradicardie. Icterul apare în primele trei zile de la debutul durerii coledociene şi prezintă evoluție ondulantă cu perioade de exacerbări şi remisiuni.
În anumite forme particulare de litiază a căilor biliare principale pot apărea subfebrilități, subicter scleral, sindrom dispeptic (diaree alternând cu constipație, digestie îngreunată), scădere ponderală, astenie.

Colecistita acută este o complicație a litiazei biliare caracterizată prin obstrucția mecanică a căilor biliare, cu accentuarea florei microbiene şi inflamarea peretelui veziculei biliare.
Colecistita acută se caracterizează prin apariția unei dureri abdominale continue, însoțite de semne de iritație peritoneală, precum: agravarea durerii la inspirul profund, la palpare sau la efectuarea diferitelor mişcări, apariția apărării musculare şi a contracturii musculare. De asemenea, în cadrul colecistitei mai pot apărea febră de tip septic (38-39 grade Celsius), frisoane, grețuri şi vărsături bilioase sau alimentare.

Angiocolita se caracterizează prin colonizarea cu diferiți agenți patogeni a bilei care stagnează într-un anumit segment de căi biliare, datorită obstrucției mecanice existente la acel nivel.
Din punct de vedere clinic, angiocolita se caracterizează prin apariția a cinci manifestări clinice caracteristice, care alcatuiesc „pentada Reynolds”:

• durere biliară colicativă,
• icter,
• hipotensiune arterială,
• febră 39-40 grade Celsius, frisoane,
• semne de insuficiență hepatică şi renală (sindrom hemoragicar cu echimoze, peteşii, epistaxis, gingivoreagii, etc.; oligurie, coma hepatică).

De asemenea, pot fi prezente alterarea stării generale şi stările confuzionale.

Colangita sclerozantă primitivă se caracterizează prin inflamarea, fibrozarea şi stenozarea căilor biliare intra şi extrahepatice, însoțite de sindrom colestatic (caracterizat prin creșterea valorilor serice ale bilirubinei conjugate, a fosfatazei alcaline, a gamma-glutamil transferazei, a glutamat-dehidrogenazei, a 5-nucleotidazei și a leucinaminopeptidazei).
Colangita sclerozantă primitivă se caracterizează din punct de vedere clinic prin oboseală, icter, durere localizată la nivelul hipocondrului drept, febră, steatoree, hepatomegalie şi splenomegalie. În formele severe de colangită sclerozantă primitivă pot apărea hipertensiunea portală, insuficiența hepatică, ascita şi ciroza hepatică decompensată.

Tumorile veziculei biliare şi ale căilor biliare principale se caracterizează din punct de vedere clinic prin durere abdominală vagă, perceperea unei formațiuni tumorale abdominale la palpare, icter sclero-tegumentar, prurit, scădere ponderală, anorexie, scaune acolice, hepatomegalie, veziculă biliară destinsă de volum la palpare (semnul Curvoisier). Durerea biliară care apare în cadrul neoplasmului de căi biliare se aseamănă colicii biliare, este constantă şi progresivă.
În tumorile maligne ale căilor biliare pruritul debutează înainte de apariția icterului, iar icterul este neremisiv, progresiv şi nu este asociat cu febră. Durerea biliară colicativă apare tardiv în evoluția bolii. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Explorări biologice

De multe ori, afecțiunile de căi biliare se însoțesc de modificarea patologică a analizelor de sânge, precum:

• Creșterea valorilor colesterolului seric (de multe ori peste 250 mg/dl)
• Creșterea valorilor bilirubinei serice, cu predominanța celei directe
• Creșterea transaminazelor serice (TGO și TGP), adesea cu valori de peste 200-300 U.I (sugerînd prezența sindromului citolitic)
• Creșterea fosfatazei alcaline, al cărei valori pot fi mai mari de 70 U.I
• Hipoprotrombinemie
• Creșterea gama-glutamil transferazei, a cărei valori sunt mai mari de 100 U.I
• Examenul de urină poate indica absența urobilinogenului, cu creșterea pigmenților biliari și a sărurilor biliare în urină. [1], [2], [4], [7]

Investigații imagistice

Pot fi descrise anumite semne imagistice care pot sugera prezența unei afecțiuni la nivel biliar.

• Litiaza veziculei biliare este sugerată de prezența pe ecografia abdominală a calculilor biliari care au aspect hiperecogen, cu con de umbră posterior. Pe radiografia abdominală simplă pot fi observați doar calculii radioopaci, aceștia fiind proiectați anterior de coloana vertebrală. De asemenea, informații despre anatomia, strctura și funcția veziculei biliare mai pot fi obținute în urma efectuării colangiografiei IRM, a scintigrafiei cu technețiu, a tomografiei computerizate (CT) și a rezonanței magnetice nucleare (RMN).
• În cazul litiazei de căi biliare principale, ecografia abdominală poate indica prezența calculilor cu dimensiuni de 3-4 mm și a dilatării căilor biliare intra- sau extrahepatice. Colangiografia endoscopică retrogradă poate indica prezența unei opacifieri directe la nivelul căii biliare principale. Ecoendoscopia este utilă pentru explorarea pe o lungime de 6 cm a căilor biliare principale, putând fi observată orice leziune și calculii prezenți la acest nivel. CT și colangiografia cu rezonanță magnetică pot fi, de asemenea, utile.
• În cadrul colecistitei acute, ecografia abdominală poate evidenția îngroșarea pereților veziculei biliare, apariția unor imagini hiperecogene unice sau muliple și prezența lichidului pericolecistic.
• În neoplasmul de căi biliare, ecografia abdominală, la fel ca și tomografia computerizată și colangiografia cu rezonanță magnetică, pot indica prezența formațiunilor tumorale și a metastazelor. [1], [2], [4], [7]