Anticoagulantele orale noi - Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban, Dabigatran

Autor: Dr. Tudor Andreea, Medic rezident Cardiologie

De peste 60 de ani, antivitaminele K (warfarina, acenocumarolul) au fost anticoagulantele orale de bază pentru prevenirea riscului de trombembolism din fibrilația atrială. În ciuda efectelor benefice dovedite, acestea au numeroase limitări, precum necesitatea calculării INR (raportul normalizat internațional) și existența interacțiunilor medicamentoase și alimentare.

Studiile din ultimii 20 de ani au adus în prim plan anticoagulantele orale noi (NOAC), care prezintă anumite avantaje față de antivitaminele K:

doza de anticoagulant este fixă și nu trebuie ajustată în funcție de valoarea INR,
interacțiunile medicamentoase sunt mai puține,
timpul de acțiune este mai rapid, iar satisfacția pacienților este mai mare.

Printre dezavantajele utilizării lor se numără costurile ridicate și utilizarea restrânsă la pacienții cu boală renală cronică. (1, 2)

La momentul actual sunt disponibile două clase de anticoagulante orale noi, inhibitorii direcți de trombină (dabigatran) și inhibitorii direcți de factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). (1)

Apixaban

Apixaban, cunoscut și sub numele de Eliquis, este un inhibitor selectiv al factorului X recomandat pentru:

Reducerea riscului de accident vascular cerebral și trombembolism la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară
Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP) și al trombembolismului pulmonar (TEP)
Reducerea riscului de recurență a TVP și TEP
Prevenția trombozei venoase profunde și trombembolismului pulmonar la bolnavii care au efectuat o operație de protezare a șoldului sau a genunchiului (3)

Medicamentul nu are un efect direct asupra agregării plachetare, dar inhibă indirect agregarea indusă de trombină. Prin inhibarea factorului FXa, apixaban scade sinteza de trombină și dezvoltarea de trombi. Eliquis crește timpul de protrombină (PT), INR-ul și timpul de tromboplastină parțial activat (aPTT). Metabolizarea se face prin intermediul citocromului CYP3A4 iar eliminarea, prin urină și scaun. (3)

Pentru reducerea riscului de AVC și trombembolism în fibrilația atrială non-valvulară, doza recomandată de apixaban este de 5 mg de două ori pe zi. Doza de 2,5 mg de două ori pe zi se indică la pacienții care îndeplinesc cel puțin două criterii din următoarele: vârsta peste 80 de ani, greutatea corporală sub 60 kg, creatinina serică mai mare de 1,5 mg/dl. Doza de 2,5 mg de două ori pe zi se mai administrează și pentru profilaxia trombozei venoase profunde la pacienții operați de șold sau genunchi sau pentru reducerea riscului de recurență a TVP și TEP. La bolnavii care au efectuat o operație de protezare a șoldului sau genunchiului, tratamentul anticoagulant trebuie inițiat după 12-24 ore de la intervenția chirurgicală. Durata tratamentului este de 35 de zile la bolnavii operați de sold și de 12 zile la pacienții operați de genunchi. În tratamentul TVP și TEP, doza recomandată este de 10 mg de două ori pe zi, timp de 7 zile, urmată de 5 mg de două ori pe zi. (3)

Contraindicații

Printre contraindicații se numără hemoragia activă și hipersensibilitatea severă la apixaban. Efectele adverse includ hemoragiile intracraniene (intracerebrale, intraventriculare, subdurale, subarahnoidiene), intraoculare, pericardice, intraarticulare, intramusculare, retroperitoneale, sindromul de compartiment, accidentul vascular cerebral hemoragic, hemoragiile gastrointestinale (de tract digestiv superior și inferior, rectale), reacțiile de hipersensibilitate (erupții cutanate, reacții anafilactice), sincopă, anemie, creșterea transaminazelor hepatice, a bilirubinei și a GGT, hematurie, menoragie, hemoptizii, sângerări gingivale, hematochezie, hematemeză, melenă, greață. (3)

Eliquis nu se recomandă la pacienții purtători de valve cardiace protetice, la cei cu sindrom antifosfolipidic, cu disfuncție hepatică severă, la gravide sau la femeile care alăptează. (3)

Dacă este necesară administrarea concomitentă de inhibitori de glicoproteină P (P-gp) și ai citocromului P450 (ketoconazol, itraconazol, ritonavir), doza de apixaban trebuie redusă la jumătate. De asemenea, coadministrarea de antiagregante, fibrinolitice, heparină, aspirină și anti-inflamatoare non-steroidiene crește riscul de sângerare. Mai mult, în timpul sarcinii, tratamentul cu apixaban poate crește riscul de hemoragie și avort spontan. (3)

În caz de supradoză, se poate administra cărbune activat, în primele două până la 6 ore de la ingestia de apixaban. (3)

Rivaroxaban

Rivaroxaban sau Xarelto este un anticoagulant oral nou care inhibă direct factorul Xa. La adulți, medicamentul este utilizat pentru:

Profilaxia accidentului vascular cerebral și a trombembolismului sistemic la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară, care prezintă unul sau mai mulți factori de risc: vârsta peste 75 de ani, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, diabet zaharat, istoric de accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor
Tratamentul trombozei venoase profunde și trombembolismului pulmonar
Prevenția recurenței trombozei venoase profunde și trombembolismului pulmonar (4)

La copiii și adolescenții sub 18 de ani, cu o greutate peste 50 kg, rivaroxaban se administrează pentru tratamentul și profilaxia TVP după cel puțin 5 zile de tratament anticoagulant parenteral. (4)

Pentru prevenția accidentului vascular cerebral și a emboliilor sistemice, doza de rivaroxaban este de 20 mg o dată pe zi. Pentru tratamentul acut al TVP și TEP, doza recomandată este de 15 mg de două ori pe zi timp de trei săptămâni, apoi de 20 mg o dată pe zi, pe termen lung. Durata mai scurtă a tratamentului (de cel puțin 3 luni) este indicată la pacienții la care evenimentul a fost provocat de un factor tranzitor, spre exemplu un traumatism sau o intervenție chirurgicală majoră. Durata mai lungă a tratamentului ar trebui luată în considerare la bolnavii cu TVP/TEP provocate, dar nu de factori tranzitori, cu TVP/TEP neprovocate sau cu istoric de TVP/TEP recurente. Dacă tratamentul trebuie continuat și după 6 luni, atunci doza recomandată este de 10 mg o dată pe zi. Excepție fac pacienții cu risc mare de recurență și cei care au dezvoltat TVP/TEP sub 10 mg de Xarelto pe zi, la care indicația este de 20 mg de rixaroxaban zilnic. Totuși, durata tratamentului și alegerea dozei de anticoagulant trebuie individualizată în funcție de raportul risc-beneficiu. (4)

La pacienții cu boală renală cronică moderată (clearance la creatinină 30-49 ml/min) și severă (clearance la creatinină 15-29 ml/min), pentru prevenția accidentului vascular cerebral și a emboliilor sistemice, doza recomandată este de 15 mg o dată pe zi. La această categorie de bolnavi cu funcție renală alterată, pentru tratamentul și profilaxia recurenței TVP/TEP, doză de rixaroxaban trebuie să fie de 15 mg de două ori pe zi, pentru primele trei săptămâni. Tratamentul pe termen lung presupune administrarea unei singure doze de 15 mg pe zi, dacă riscul de sângerare depășește riscul de recurență. La bolnavii cu boală renală cronică ușoară (clearance la creatinină 50-80 ml/min), doza de rixaroxaban nu trebuie ajustată. (4)

Contraindicații

Medicamentul este contraindicat în următoarele situații:

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare din excipienți
Sângerare activă
Ulcer gastrointestinal activ sau recent
Neoplasm malign cu risc crescut de sângerare
Traumatism recent cerebral sau la nivelul măduvei spinării
Intervenție chirurgicală recentă în sfera cerebrală, coloanei vertebrale sau oftalmologică
Hemoragie intracraniana recentă
Varice esofagiene cunoscute sau suspicionate
Anevrisme vasculare
Malformații arteriovenoase
Anomalii vasculare intracerebrale sau intraspinale majore
Clearance la creatinină de sub 15 ml/min
Ciroză hepatică clasa Child Pugh B sau C
Tratament concomitent cu alte anticoagulante orale (warfarină, dabigatran, apixaban, edoxaban), heparină nefracționată, heparină cu greutate moleculară mică (enoxaparină, dalteparină), derivați heparinici (fondaparinux)
Femei gravide și care alăptează
Pacienți cu valve cardiace protetice
Pacienți cu sindrom antifosfolipidic (4)

Tratamentul cu rivaroxaban nu este recomandat la pacienții care primesc antimicotice azolice (ketoconazol, posaconazol, itraconazol) sau inhibitorii proteazei HIV (ritonavir). (4)

Reacții adverse

Printre reacțiile adverse se numără anemia, trombocitoza, reacțiile anafilactice, amețelile, cefaleea, hemoragia intracraniană și cerebrală, sincopa, tahicardia, epistaxisul, hemoptiziile, sângerările gingivale, hemoragiile în sfera tractului gastrointestinal, dureri abdominale, greață, vărsături, diaree, dispepsie, constipație, creșterea transaminazelor hepatice, a bilirubinei și a GGT, icter, prurit, erupții, echimoze, hemoragii cutanate și subcutanate, urticarie, sindromul Stevens – Johnson, hemoragii musculare, sindrom de compartiment, hematurie, menoragie, degradarea funcției renale, insuficiență renală, febră, creșterea LDH, lipazei și amilazei, pseudoanevrisme vasculare. (4)

Pentru supradoza de rivaroxaban se utilizează andexanet alfa, care antagonizează efectele farmacodinamice ale anticoagulantului. În caz de supradoză se poate lua în considerare și cărbunele activat, care scade absorbția medicamentului în organism. (4)

Dabigatran

Dabigatran sau Pradaxa este un anticoaguant oral nou ce acționează prin inhibarea directă a trombinei. El are următoarele indicații:

Prevenția accidentului vascular cerebral și a emboliilor sistemice la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară, care prezintă unul sau mai mulți factori de risc: vârsta peste 75 de ani, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestiva, diabet zaharat, istoric de accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor
Tratamentul trombozei venoase profunde și trombembolismului pulmonar
Profilaxia recurenței trombozei venoase profunde și trombembolismului pulmonar (5)

Medicamentul se poate utiliza și la populația pediatrică până în 18 ani pentru tratamentul și profilaxia recurenței TVP. (5)

Pentru prevenția accidentului vascular și a emboliei sistemice la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară cu unul sau mai mulți factori de risc, doza recomandată de dabigatran este de 150 mg de două ori pe zi. Pentru tratamentul și profilaxia recurențelor TVP/TEP, este recomandată o doză de 150 mg de două ori pe zi, dar doar după minim 5 zile de tratament anticoagulant parenteral. Doza trebuie redusă la 110 mg de două ori pe zi la pacienții peste 80 de ani și la cei care primesc concomitent verapamil. Se poate lua în considerare reducerea dozei și la vârstnicii între 75-80 de ani, la cei cu boală renală cronică moderată (clearance la creatinină de 30-50 ml/min), la persoanele cu gastrită, esofagită sau boală de reflux gastroesofagian sau la cele cu risc crescut de sângerare. (5)

Doza nu trebuie ajustată la pacienții cu boală renală cronică ușoară (clearance la creatinină 50-80 ml/min). În boala renală cronică moderată (clearance la creatinină 30-50 ml/min), doza recomandată este de 150 mg de două ori pe zi. Excepție fac persoanele cu risc crescut de sângerare, la care poate fi luată în considerare reducerea dozei la 110 mg de două ori pe zi. Dabigatran este contraindicat în boală renală severă (clearance la creatinină < 30 ml/min). (5)

Contraindicații

Printre contraindicațiile anticoagulantului se numără:

Hipersensibilitatea la substanța activă sau la excipienți
Sângerare activă
Boala renală cronică severă (clearance la creatinină < 30 ml/min)
Insuficiență hepatică sau boală hepatică cu impact pe supraviețuire
Ulcer gastointestinal recent
Neoplasm malign cu risc crescut de sângerare
Traumatism recent cerebral sau al măduvei spinării
Varice esofagiene
Malformații arterio-venoase
Anevrisme vasculare
Anomalii vasculare intracerebrale sau intraspinale majore
Intervenție chirurgicală recentă în sfera cerebrală, spinală sau oftalmologică
Tratament concomitent cu alte anticoagulante sau cu inhibitori ai glicoproteinei P (ketoconazol sistemic, itraconazol, ciclosporină, dronedaronă, glecaprevir/pibrentasvir)
Valve cardiace protetice
Sindrom antifosfolipidic
Femei gravide sau care alăptează (5)

Reacții adverse

Reacțiile adverse includ anemie, erupții, prurit, reacții anafilactice, urticarie, angioedem, hemoragie intracraniană, epistaxis, hematom, hemoptizii, hemoragie gastrointestinală, dureri abdominale, dispepsie, greață, vărsături, disfagie, ulcer gastrointestinal, hemoragie rectală, gastroesofagită, creșterea transaminazelor serice, hiperbilirubinemie, hematurie.
În caz de supradoză se poate administra antidotul specific idarucizumab, care antagonizează efectele farmacodinamice ale dabigatranului. (5)

Edoxaban

Edoxaban sau Lixiana este un anticoagulant oral nou ce inhibă factorul Xa, având indicație în:

Prevenirea accidentului vascular cerebral și emboliilor sistemice la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară cu unul sau mai mulți factori de risc: vârstă peste 75 de ani, istoric de AVC sau AIT, insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, diabet zaharat
Tratamentul trombozei venoase profunde și trombembolismului pulmonar
Prevenția recurenței trombozei venoase profunde și trombembolismului pulmonar (6)

Pentru profilaxia AVC și emboliei sistemice, doza recomandată este de 60 mg o dată pe zi. Pentru tratamentul și profilaxia recurenței TVP și TEP, strategia terapeutică începe cu anticoagulant parenteral timp de cel puțin 5 zile, urmată de o doză de 60 mg edoxaban o dată pe zi. Durata tratamentului trebuie individualizată în funcție de riscul de sângerare. Durata mai scurtă, de cel puțin 3 luni, poate fi luată în considerare dacă există factori tranzitori ce au declanșat evenimentul (imobilizare, operație sau traumatism recent). Tratamentul pe termen lung se recomandă la pacienții cu factori de risc permanenți sau în TVP/TEP idiopatice. Pentru profilaxia evenimentelor trombembolice în fibrilația atrială și pentru tratamentul TVP, se recomandă reducerea dozei la 30 mg o dată pe zi în prezența bolii renale cronice moderate sau severe (clearance la creatinină 15-50 ml/min), a greutății corporale sub 60 kg și a utilizării concomitente de inhibitori ai glicoproteinei P (ciclosporină, ketoconazol, eritromicină, dronedaronă). (6)

Contraindicații

Nu se recomandă utilizarea de edoxaban dacă clearance-ul la creatinină este sub 15 ml/min sau boală renală este în stadiul de dializă, dacă există boală hepatică severă asociată cu coagulopatie. Contraindicațiile includ hipersensibilitatea la substanța activă sau la excipienți, sângerarea activă, bolile sau leziunile cu risc crescut de sângerare, hipertensiunea severă necontrolată, tratamentul concomitent cu alte anticoagulante, sarcina și perioada de alăptare. Se recomandă precauție în administrarea concomitentă a edoxabanului cu acidul acetilsalicilic la populația vârstnică, întrucât riscul de sângerare este crescut. (6)

Reacții adverse

Printre efectele adverse se numără anemia, trombocitopenia, reacțiile anafilactice, amețeală, cefalee, hemoragii intracraniene sau subarahnoidiene, hemoragii conjunctivale sau intraoculare, epistaxis, hemoptizii, hemoragii gastrointestinale, hiperbilirubinemie, creșterea transaminazelor, urticarie, prurit, erupții cutanate, hematurie. (6)

Nu există un antidot specific pentru supradoza de edoxaban. În acest caz, se poate administra cărbune activat, care reduce absorbția la nivel intestinal. (6)

Data actualizare: 02-02-2022 | creare: 02-02-2022 | Vizite: 1955

Bibliografie

1. New oral anticoagulants: https://academic.oup.com/ehjcvp/article/1/2/134/379768
2. An update on the reversal of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: https://www.hindawi.com/journals/ah/2020/7636104/
3. Eliquis (apixaban): https://packageinserts.bms.com/pi/pi_eliquis.pdf
4. Xarelto: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/25586/SPC/Xarelto+20mg+film-coated+tablets/#gref
5. Pradaxa: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/24839#gref
6. Lixiana: https://www.medicines.org.uk/emc/product/6905/smpc#gref

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!

Alte articole din aceeași secțiune:

Rezistența la antibiotice

Rezistența la antibiotice reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, care amenință eficacitatea tra...

Cum e afectat ficatul de către medicamente

Una dintre funcțiile principale ale ficatului este scindarea substanțelor pe care le ingeră organismul, inclusiv...

Care sunt efectele negative ale antibioticelor

Antibioticele au fost utilizate pentru prima dată în anul 1940 și sunt considerate un progres în medicină. Uti...

Stimulent hormon de crestere - indicatii, contraindicații, efecte și beneficii conform studiilor
Interacțiunea alcool-antibiotice: riscuri și precauții
Cum alegem medicamentele pentru durere, febră sau inflamație - explicații
Efectul de rebound al medicamentelor

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:

Molecula care ar putea ajuta la controlul mai eficient al hemoragiilor

Cheagurile de sânge sunt asociate cu apariția infarctului, atacului vascular cerebral sau altor probleme de săn�...

Plasture inteligent ce eliberează anticoagulant atunci când este necesar

A fost creat un tip de plasture inteligent ce monitorizează sângele pacientului și eliberează medicament antico...

Efecte protective ale anticoagulantelor împotriva demenței, la pacienții cu fibrilație atrială

Terapia cu anticoagulante a fost asociată cu reducerea semnificativă a riscului de demență, pe lângă efectele...

Anticoagulantele - ce trebuie să știi ca pacient

Studiile sugerează că tratamentul cu Abelacimab este eficient împotriva cheagurilor de sânge

Un anticoagulant folosit uzual ar putea influența durata infecției active cu virusul SARS-CoV-2

Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:

Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.

intră pe forum