Analiza SPRINT sprijină ținte de tensiune arterială scăzută pentru adulții în vârstă

Hipertensiunea arterială afectează aproximativ 75% dintre adulții americani cu vârsta de peste 65 de ani și reprezintă un factor major în dezvoltarea bolilor cardiovasculare și a mortalității asociate. Studiul SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) a demonstrat că, la adulții în vârstă neinstituționalizați, scăderea mai agresivă a tensiunii arteriale (sub 120 mmHg față de 140 mmHg) reduce riscul de evenimente cardiovasculare și deces, dar poate crește evenimentele adverse precum leziuni acute renale, hipotensiune arterială sau sincope. Echilibrarea beneficiilor și riscurilor devine crucială în recomandarea unui obiectiv tensional, mai ales la vârstnicii cu vârstă avansată, fragilitate și polimedicație.
Recomandările ghidurilor de hipertensiune variază mult pentru adulții în vârstă, de la ținte sub 130 mmHg până la 150 mmHg, pentru a se evita, pe de o parte, complicațiile cardiovasculare și, pe de alta, creșterea excesivă a riscurilor de evenimente adverse. Totuși, mulți pacienți vârstnici cu risc crescut - definitoriu prin comorbidități, fragilitate, polimedicație - ar putea avea beneficii semnificativ mai mari de pe urma scăderii intensive a tensiunii. Ceea ce lipsea, până acum, era o abordare care să:

• Evalueze simultan beneficiile (reducerea mortalității, evenimentelor cardiovasculare, declinului cognitiv) și riscurile (insuficiență renală acută, hipotensiune și altele).
• Ia în considerare preferințele individuale ale pacienților - de exemplu, importanța acordată reducerii riscului de demență sau de evenimente cardiace versus apariția potențialelor efecte adverse.

Despre studiul actual

Obiectiv și design

Autorii au reanalizat datele SPRINT, selectând participanții cu vârsta ≥65 de ani (în total 5143 persoane), împărțiți în două brațe: intensiv (țintă sistolică <120 mmHg) și standard (țintă sistolică <140 mmHg). Au fost calculate:

• Probabilitatea de beneficii: reducerea riscului de deces, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă, infarct și declin cognitiv (MCI/probabilă demență).
• Probabilitatea de daune: evenimente renale (insuficiență renală acută, anomalii electrolitice), evenimente hemodinamice (sincope, hipotensiune, bradicardie) și căderi cu traumă.

S-au creat modele predictive pentru fiecare tip de eveniment, incluzând factori clinici de bază (vârstă, sex, istoricul cardiovascular, funcția renală etc.). Apoi, pornind de la aceste predicții, autorii au combinat beneficiile și riscurile într-un singur scor de beneficiu net, ajustat pentru preferințele ipotetice ale pacienților privind importanța fiecărui eveniment.

Subgrupuri investigate

• Vârstă avansată: ≥75 ani.
• Fragilitate: bazată pe un index care cuprinde comorbidități, scor cognitiv, status funcțional. Participanții au fost clasificați în „în formă”, „mai puțin în formă” și „fragil”.
• Polimedicație: ≥5 medicamente prescrise la momentul inițial.

Rezultate

Populația și evenimentele studiate

• 5143 subiecți, cu vârsta medie de 74±6 ani, 37% femei; 23% aveau boli cardiovasculare preexistente.  
• Evenimente principale: 5% mortalitate în perioada de urmărire (~4 ani), 14% declin cognitiv, 7-9% evenimente adverse grave.

Beneficii și riscuri estimate

• Per total, scăderea intensivă a TA a redus cu aproximativ 5% riscul absolut de mortalitate, evenimente cardiovasculare și cognitive, dar a crescut cu ~6% riscul absolut de evenimente adverse (insuficiență renală, sincope, căderi traumatice).  
• Beneficiu net: La majoritatea participanților, balanța a rămas pozitivă (favorabilă scăderii intensive) chiar și atunci când preferințele erau orientate spre evitarea efectelor adverse.

Subgrupurile cu risc înalt (≥75 ani, fragili, cu polimedicație)

• Acești pacienți au avut, indeed, mai multe evenimente adverse, dar au și obținut beneficii semnificativ mai mari pe plan cardiovascular, cognitiv și al supraviețuirii, rezultând un beneficiu net mai mare comparativ cu cei mai tineri și cu risc mai scăzut.  
• Contrar percepției comune că vârstnicii fragili ar trebui să aibă o țintă tensională mai blândă, studiul indică faptul că, în lipsa contraindicațiilor majore, intensificarea controlului TA poate fi global mai avantajoasă.

Preferințele individuale privind outcome-urile

• Chiar și în scenariile modelate în care participanții erau foarte atenți la potențialele daune, peste 80% au prezentat un beneficiu net >0.  
• Pentru a inversa superioritatea țintei <120 mmHg, ipoteticul pacient ar fi trebuit să acorde o valoare excepțional de mare (peste 0,8-0,95 dintr-o scală unică) pentru evitarea oricărui eveniment advers, mai mult chiar decât evitarea decesului, ceea ce este puțin probabil în realitate.

Concluzii

La adulții de peste 65 de ani neinstituționalizați, inclusiv cei cu vârstă avansată, fragilitate și polimedicație, ținta tensională intensivă (<120 mmHg) a oferit, în ansamblu, mai multe beneficii decât riscuri, când se iau în calcul rezultatele cardiovasculare, declinul cognitiv și mortalitatea. Chiar dacă subgrupurile cu risc crescut prezintă o incidență mai mare a evenimentelor adverse, ele obțin reduceri absolute mai mari la evenimentele severe și la mortalitate, ceea ce se traduce într-un beneficiu net și mai ridicat.

Aceste rezultate susțin abordarea ghidurilor care recomandă obiective tensionale mai joase pentru pacienții cu hipertensiune și risc cardiovascular crescut, inclusiv vârstnicii peste 75 de ani, atunci când starea lor funcțională și socială este comparabilă cu cea a participanților SPRINT. În practică, luarea în considerare a preferințelor pacientului față de riscurile și beneficiile potențiale este esențială, însă criterii precum vârsta înaintată, fragilitatea sau polimedicația nu ar trebui, de sine stătătoare, să împiedice implementarea unui tratament intensiv al hipertensiunii arteriale.