Administrarea insulinei la copil și adult

Insulina este un hormon natural, secretat de pancreas și care este necesar pentru ca celulele corpului să elimine și să utilizeze glucoza din sânge. Celulele folosesc glucoza pentru a produce energie de care au nevoie pentru a-și îndeplini funcțiile.

Persoanele cu diabet zaharat au o capacitate redusă de a prelua și utiliza glucoza din sânge și, ca urmare, nivelul de glucoză din sânge crește. În diabetul de tip 1, pancreasul nu poate produce suficientă insulină. Prin urmare, este necesară terapia cu insulină. În diabetul de tip 2, pacienții produc insulină, dar celulele din întregul corp nu răspund normal la insulină. Cu toate acestea, insulina poate fi folosită și în diabetul de tip 2 pentru a depăși rezistența celulelor la insulină. Prin creșterea absorbției glucozei de către celule și reducerea concentrației de glucoză în sânge, insulina previne sau reduce complicațiile pe termen lung ale diabetului, inclusiv deteriorarea vaselor de sânge, ochilor, rinichilor și nervilor. Insulina se administrează prin injectare sub piele (subcutanat). Țesutul subcutanat al abdomenului este preferat deoarece absorbția insulinei este mai consistentă. (7, 9, 10, 11)

Tipuri de insulina

De obicei, tipurile de insulina se clasifică în funcție de timpul de începere al acțiunii și de durata lor de acțiune. Totuși, acești parametri variază de la un pacient la altul, în funcție de mai mulți factori: locul și tehnica de injectare, masa de grăsime subcutanată, fluxul sangvin la locul injectării.

• insuline cu acțiune rapidă (lispro și aspart): sunt absorbite rapid deoarece reversia unei perechi de aminoacizi împiedică moleculele de insulină să formeze dimeri și polimeri. Încep să scadă glucoza plasmatică în aproximativ 15 minute, dar au durată de acțiune scurtă (mai puțin de 4 ore). Sunt folosite cel mai adesea în timpul mesei pentru a controla creșterile postprandiale ale glucozei plasmatice.
• insuline bazale: cu acțiune intermediară sau prelungită
• insuline premixate: sunt amestecuri preparate de insulină rapidă sau analogi de insulină rapidă cu insulină prelungită în diferite concentrații, utile când aderența la tratament este scăzută, dar nu oferă flexibilitate în cazul unui aport alimentar variabil.
• insulina inhalată: acțiune rapidă, dar neaprobată încă pentru utilizarea la copil.

În aceeași seringă pentru injecție pot fi amestecate diferite tipuri de insulină. (6, 7, 8, 9)

Administrarea insulinei la adult

Regimurile cu insulină pentru diabetul zaharat de tip 1

Sunt amestecuri administrate de doua ori/zi (de exemplu, amestec de doze de insuline cu acțiune rapidă și intermediară) și tratamentele tip bolusuri standard, care utilizează multiple injecții zilnice sau o pompă cu insulină.

Tratamentul intensiv, definit prin monitorizarea glucozei de cel putin 4 ori pe zi și 3 injecții cu insulină/zi sau perfuzie continuă cu insulină, este mai eficient decât tratamentul convențional (1-2 injecții zilnice cu sau fără monitorizare) pentru a împiedica apariția retinopatiei, nefropatiei și neuropatiei diabetice. Totuși, tratamentul intensiv poate conduce la episoade de hipoglicemie mai frecvente și la creșterea în greutate, fiind, în general mai eficient la pacienții care prezintă capacitate și voință de a-și asuma un rol activ în propria îngrijire.

Majoritatea pacienților care suferă de diabet de tip 1, le este recomandat tratamentul cu insulină pornind de la o doză totală de 0,2-0,8 unități de insulină/kg/zi, iar pacienții obezi necesită doze mai mari. Subsituția fiziologică presupune administrarea a 40-60% din doza zilnică de insulină sub forma unui preparat cu acțiune intermediară sau de lungă durată pentru a acoperi necesarul, restul fiind administrat ca preparat cu acțiune rapidă sau de scurtă durată pentru a acoperi creșterile postprandiale.

Această abordare este mai eficientă atunci când doza de insulină cu acțiune rapidă sau de scurtă durată este determinată folosind o scară de gradație care ia în calcul glucoza din sângele preprandial, conținutul anticipat al mesei și rezultatele monitorizării plasmei, doza poate fi ajustată cu 1-2 unități pentru fiecare 50 mg/dL cu sau sub nivelul țintă al glucozei. Acest regim fiziologic permite o mai mare libertate a stilului de viață deoarece pacienții pot sări anumite mese sau amâna. Cu toate acestea, nu s-a dovedit existența unei scheme de tratement cu insulină mai eficientă decât altele.

Regimurile cu insulină pentru diabetul zaharat de tip 2

Majoritatea pacienților care suferă de diabet zaharat de tip 2 pot controla adecvat boala prin modicări ale stilului de viață sau cu medicamente orale, iar insulina trebuie adăugată atunci când glucoza este insuficient controlată de mai putin de 2 medicamente orale, insulina va înlocui medicamentele orale la femeile gravide. Cea mai bună variantă de terapie combinată presupune utilizarea insulinei asociate cu biguanide orale și sensibilizatori insulinici. Regimurile variază între o injecție zilnică de insulină cu acțiune de lungă durată sau intermediară și regimuri diferite folosite de către pacienții cu diabet de tip 1.

În general, se preferă cel mai simplu și eficient regim. Din cauza rezistenței la insulină, unii pacienți care suferă de diabet zaharat de tip 2 necesită doze foarte mari, iar o complicație frecventă este creșterea în greutate care se atribuie în mare măsură scăderii pierderii de glucoză prin urină și creșterii eficienței metabolice. (3, 4, 6, 7)

Administrarea insulinei la copil

În cazul copiilor care suferă de diabet zahar insulino-dependent se impune un tratament care să respecte standardele impuse pentru această categorie. Astfel, recomandarea tratamentului cu insulină în doze bazate numai prin raportarea la greutatea corporală, este total ineficientă și conduce la apariția episoadelor hipoglicemice, ce au consecințe diferite la copii, în comparaţie cu adulții.

Riscul de apariţie a complicaţiilor pe termen lung ale diabetului sunt influenţate de pubertate, când controlul glicemic se deteriorează la multi pacienţi, acesta reprezentând o altă caracteristică importantă ce diferenţiază total managementul diabetului la copil. De asemenea, „ţintele” în stabilirea unui control glicemic optim trebuie diferenţiate pe etape de vârsta, şi includ obligatoriu participarea unui adult din familie. Copiii mici, inclusiv şcolarii, nu au abilităţi corespunzatoare de a-şi controla în mod optim diabetul, de aceea participarea unui adult este esenţială. Inclusiv adolescenţii şi chiar cei din clasele terminale ale liceului, trebuie sprijiniţi de adulţii din familie în obţinerea unei independențe controlate în tratarea diabetului. Supravegherea adulţilor trebuie să fie permanentă, educaţia în familie axându-se pe caracteristicile fiecarei vârste, pe nivelul de ințelegere corespunzator, şi nu trebuie să lipseasca pe întreaga perioadă a procesului de tranziție catre independența totală a adultului.

Principalul obiectiv al tratamentului diabetului insulino-dependent este de a se menține glicemia cât mai aproape de valoarea țintă și astfel de a fi prevenită instalarea complicațiilor.

De cele mai multe ori, le sunt recomandate pompele de insulină, întrucât aceasta reprezintă modalitatea preferată de copii si adolescenți. Monitorizarea glicemiei este necesară și se va face de cateva ori pe zi (înaintea micului dejun, după mesele principale și înainte de culcare). (1, 2, 3, 5, 6)

Reacții care pot apărea în urma administrării de insulină

• Hipoglicemia este cea mai frecventă complicație a tratamentului cu insulină, care apare mai frecvent pe măsură ce pacienții încearcă să realizeze un control strict al glucozei și să se apropie de valorile normale ale glicemiei.

Simptomele hipoglicemiei sunt ușoare până la moderate și includ cefalee, diforeză, palpitații, amețeli, vedere încețoșată, agitație și confuzie. La pacienții în vârstă simptomele pot asemănătoare unui accident vascular cerebral. Pacienții trebuie să recunoască simptomele de hipoglicemie, pentru a reduce apariția simptomelor, se ingeră rapid zahar sub formă de bomboane, suc și tablete de glucoză.

• Hiperglicemia poate urma hipoglicemia, fie că a fost ingerat prea mult zahăr, fie că hipoglicemia a produs o creștere a hormonilor de contra-reglare (glucagon, epinefrina, cortizol, hormonul de creștere). O doză prea mare de insulină la culcare poate scădea prea mult glicemia și stimula un răspuns de contra- reglare, conducând la hiperglicemie matinală. O cauza frecventă a hiperglicemiei matinale inexplicabile, este reprezentată de creșterea valorii hormonului de creștere la primele ore ale dimineții.

• Hipokaliemia poate fi determinată de schimburile intracelulare de K din cauza stimulării pompei de Na-K de către insulină, dar este neobișnuită, apare mai frecvent în cazurile acute.

Alte reacții adverse care pot apărea includ reacții ale pielii (roșeață, inflamare, mâncărime sau erupții la locul injectării), agravarea retinopatiei diabetice, modificări în distribuția grăsimii corporale (lipodistrofie), reacții alergice, retenție de sodiu și, în general, inflamarea corpului. Insulina determină creșterea în greutate și poate reduce nivelul de potasiu din sânge. În plus față de aceste reacții adverse, insulina inhalată poate provoca dureri în gât sau iritații și tuse.

Rezistența la insulină apare mai ales la diabeticii de tip 2, iar cauza este, cel mai adesea, obezitatea. Anticorpii anti-insulinici circulanți sunt o cauză rară, tratată prin schimbarea preparatelor insulinice (de la insulină animală se trece la un tratament bazat pe insulină umană) și prin administrare de corticosteroizi, dacă este necesar. (1, 4, 7, 8)