Vaccinul împotriva febrei galbene

Febra galbenă este o boală virală acută, hemoragică, răspândită în regiunile tropicale și subtropicale din Africa și America de Sud. Infecția se transmite prin înțepătura provocată de anumite specii de țânțari. Anual, se înregistrează aproximativ 200. 000 de cazuri noi, dintre care 30. 000 de decese (majoritatea pe continentul african). Simptomele sunt inițial nespecifice, iar după o perioadă de remisiune de câteva zile se instalează forma severă de boală manifestată prin febră înaltă, hemoragii externe și interne, icter (colorarea în galben a tegumentelor și mucoaselor) și insuficiență multiplă de organ.

Febra galbenă poate fi prevenită prin vaccinare și este o cauză foarte rară de îmbolnăvire pentru călători. 6 persoane din Europa și America de Nord care au călătorit în zone endemice au decedat în urma infecției cu virusul febrei galbene din 1996 până în prezent, niciunul dintre ei nefiind vaccinat. Țânțarii care răspândesc infecția sunt activi și înțeapă, de regulă, în timpul zilei, găsindu-se atât în zonele rurale, cât și în cele urbane. Boala nu poate fi transmisă prin contact interuman direct. [1], [2]

Riscul de infectare depinde de: destinație, sezon, durata călătoriei, activitățile desfășurate. Mai multe cazuri se întâlnesc în perioada de tranziție dintre sezonul ploios și cel secetos. O posibilitate mai mare de contactare a bolii se întâlnește la:

• persoane care stau în zone aflate la risc un timp mai îndelungat;
• indivizi care vizitează zonele rurale sau jungla;
• cei care iau parte la activități desfășurate în natură: campare, escaladare, ciclism, etc. [2], [3]

Singurul vaccin disponibil pe piață este vaccinul viu-atenuat care conține tulpina virală 17D. În România acesta se găsește sub denumirea comercială de Stamaril®. Este necesar să se administreze o singură doză, subcutanat sau intramuscular, eficiența după această primă doză fiind de aproximativ 100%. Studiile au demonstrat că vaccinul oferă protecție de 80% la 10 zile de la administrare, aceasta crescând, ulterior, spre 100%. Trebuie subliniat faptul că titrul de anticorpi protectori poate fi obținut abia după 10 zile de la administrarea vaccinului. Este recomandat tuturor persoanelor cu vârsta peste 9 luni care locuiesc în țările sau zonele aflate la risc sau care călătoresc într-o regiune endemică. [2], [4], [5]

Vaccinarea la adult

Persoanele cărora li se recomandă vaccinarea împotriva febrei galbene sunt:

• cele care călătoresc într-o zonă endemică, trec prin aceasta sau se stabilesc acolo;
• cele care călătoresc într-o țară care solicită la intrarea pe teritoriul ei un Certificat Internațional de Vaccinare în care este inclus și acest vaccin;
• personalul de laborator care manipulează tulpini virale sălbatice.
  

Doza este de 0. 5 ml, iar rapelul nu este, în general, necesar, cu toate că există anumite țări care-l recomandă. Este preferabil ca vaccinarea să se efectueze cu minimum 10 zile înainte de placarea într-o zonă endemică. [2], [4], [5]

Rapelurile

Se consideră că este nevoie de revaccinare în următoarele situații:

• în cazul femeilor însărcinate în momentul în care a avut loc primo-imunizarea;
• în cazul persoanelor care au suferit un transplant de celule stem hematopoietice după primo-imunizare;
• la persoanele infectate HIV;
• în cazul celor care au primit o doză de vaccin cu cel puțin 10 ani înainte și care se expun, din nou, riscului de infectare, acesta ținând cont de: sezon, locație, activitățile desfășurate, durata călătoriei;
• în cazul personalului de laborator care manipulează tulpini sălbatice din acest virus. [6]

Revaccinarea se va face tot cu o singură doză de 0. 5 ml de vaccin. [5]

Reacțiile adverse

Reacțiile adverse pot fi locale sau sistemice. Dintre cele locale, cel mai frecvent se înregistrează apariția unei zone eritematoase (roșiatice) la locul injectării vaccinului. Mai sunt documentate: durerile locale, formarea de hematoame, indurațiile sau inflamația. Reacțiile sistemice sunt, la rândul lor, ușoare și sunt reprezentate de: cefalee, dureri musculare, subfebră, greață, vărsături.

Reacțiile alergice pot reprezenta o formă redutabilă de reacții adverse și este necesar să fie contracarate cu promptitudine. Cu toate acestea apar destul de rar, 1/130. 00 de doze. [4], [5], [6]
 
Maladia cu tropism visceral
Este o reacție adversă rară (1/330000 de doze), relativ recent observată și care apare la persoanele care au folosit vaccinul pentru o primoimunizare. Aceasta se declanșează în primele 10 zile de la vaccinare. Poate genera insuficiență multiplă de organ cu instalarea decesului la mai mult de 60% din cazuri. Factorii de risc sunt reprezentați de existența unei afecțiuni timice (timom sau timectomie) sau de vârstă mai mare de 60 de ani. Debutează cu febră, oboseală, dureri musculare, cefalee, hipotensiune arterială și progresează cu acidoză metabolică, citoliză musculară și hepatică, limfocitopenie, trombocitopenie, insuficiență renală și insuficiență respiratorie.

Boala neurotropă
Este o complicație post-vaccinală rară (1/250. 000 de doze) și cuprinde o serie de boli precum: meningoencefalita, encefalomielita acută diseminată și sindromul Guillan-Barré. De regulă, debutează cu febră crescută, însoțită de cefalee, la care se asociază semne neurologice. Semnele neurologice de alarmă sunt reprezentate de: confuzie, tulburări de coordonare și de mișcare. Se întâlnește mai frecvent la copiii sub 6 luni și la vârstnicii ce au trecut de 60 de ani. [1], [4], [5]

Există un risc ridicat de a dezvolta reacții adverse la: copiii cu vârste între 6-8 luni; adulții cu vârsta mai mare de 60 de ani; infecția cu virus HIV asimptoamatică; concentrația sangvină de limfocite T CD4+ cuprinsă între 200-499/mm3; sarcină; alăptare. [6]

Contraindicații

În general, vaccinul împotriva febrei galbene este considerat un vaccin sigur. Este de preferat ca vaccinul să nu se administreze la cei care nu prezintă riscuri de contactare a infecției. [4]

Contraindicațiile sunt reprezentate de:
1. alergiile la proteinele din ou, la cele din pui sau la oricare dintre celelalte componente ale vaccinului;
2. imunodeficiențele severe, din această categorie făcând parte:

• imunodeficiențele primare;
• bolile timice;
• infecția cu virusul HIV simptomatică (număr de limfocite T CD4+ mai mic de 200/mm3) ; 
• neoplasme maligne pentru care a fost urmată chimioterapie sau radioterapie;
• transplant recent de celule stem;
• medicamente cu proprietăți imunosupresoare sau imunomodulatoare (corticoizi sistemici, agenți alchilanți, antimetaboliți, inhibitori de TNFα, blocați IL1, anticorpi monoclonali) ;
• radioterapie pentru leucemii sau limfoame.

3. reacții de hipersensibilitate severe (șoc anafilactic) după o doză anterioară de vaccin; 
4. existența la momentul vaccinării a unei boli febrile. [4], [5]

În egală măsură, vaccinul este contraindicat copiilor sub 6 luni și este nerecomandat celor între 6-8 luni, singura excepție fiind cea a epidemiilor. În cazul adulților peste 60 de ani, din cauza riscului de apariție a reacțiilor alergice grave, acest vaccin nu trebuie administrat decât în cazul în care există un risc considerabil și imposibil de evitat. [4], [5]

Precauții

Precauțiile sunt reprezentate de sarcină și de alăptare, existând un risc teoretic de transmitere a virusului prin membrana feto-placentară, respectiv prin laptele matern. Această situație se pune în cazul persoanelor care trăiesc în zone endemice sau în cazul celor care călătoresc în zone afectate și nu pot contramanda plecarea, moment în care trebuie luată în calcul balanța riscuri sau beneficii. De asemenea, decizia o vor lua pacientele și trebuie să fie una informată. [4]

Concomitent cu vaccinul împotriva febrei galbene se pot administra și alte vaccinuri, de preferat în locuri diferite și nu în aceeși seringă. Literatura de specialitate a indicat administrarea de vaccin rujeolic, tifoidic Vi polizahardic capsular, anti-hepatită A cu virus inactivat, fără ca acestea să genereze reacții adverse sau un titru necorespunzător al anticorpilor. [5]

Vaccinarea la copil

După cum a fost deja menționat, în cazul copiilor vaccinarea se poate face începând cu vârsta de 9 luni. Vaccinarea în intervalul 6-9 luni trebuie realizată doar în circumstanțe excepționale. Totuși, cei cu vârstă mai mare de 6 luni și care suferă de infecție cu HIV pot fi vaccinați. În cazul celor cu vârstă mai mică de 6 luni și care sunt expuși, decizia trebuie luată de o echipă alcătuită din medici pediatri care să discute despre beneficiile și riscurile administrării vaccinului. [5]

Reacțiile adverse, contraindicațiile și rapelurile sunt similare celor de la adulți.

Febra galbenă

Febra galbenă este o boală cu etiologie virală, potențial letală. Virusul febrei galbene face parte din familila Flaviviridae și este transmis prin înțepătura unui țânțar infectat. În Africa, speciile de țânțari din genul Aedes reprezintă principalii vectori de transmitere a bolii. În America de Sud, speciile din genul Haemagogus sunt responsabile de apariția febrei galbene. Ambele specii obișnuiesc să se hrănească în timpul zilei (în preajma răsăritului sau a apusului). Acestea se întâlnesc în ariile tropicale și subtropicale ale Americii de Sud și ale Africii. De asemenea, anumite părți din Caraibe sunt afectate de această infecție. Dintre principalele țări din America de Sud în care s-au înregistrat cazuri se pot aminti: Peru, Columbia, Bolivia, Paraguay, Brazilia, Venezuela. În Africa, s-au raportat infecții cu virusul febrei galbene în majoritatea statelor din zona centrală și de vest. [1], [3], [6]

Majoritatea persoanelor infectate nu dezvoltă boala sau fac forme ușoare ale acesteia. Perioada de incubație pânâ la declanșarea simptomelor este de 3-6 zile. Boala se dezvoltă în două stadii. Primul stadiu dispare după 3-4 zile, iar majoritatea celor infectați se recuperează complet. Al doilea stadiu presupune apariția de simptome grave, sângerările generalizate reprezentând simptomul de gravitate crescută. [6]

Astfel, simptomele inițiale sunt nespecifice și sunt reprezentate de:

• febră brusc instalată;
• frisoane;
• cefalee severă;
• dureri difuz localizate;
• greață, vărsături;
• oboseală;
• slăbiciune musculară. [6]

Majoritatea celor afectați își revin complet după această perioadă. Cu toate acestea, 15% dintre pacienți, după o remisiune scurtă de câteva ore sau zile, dezvoltă simptomele severe de boală din care fac parte:

• febră înaltă;
• icterul (colorarea galbenă căpătată de tegumente și de mucoase);
• sângerări;
• stare de șoc toxico-septic;
• insuficiență multiplă de organ. [6]

Diagnosticul de boală se stabilește în urma efectuării hemoculturilor. [1]

Nu există niciun tratament care să se fi dovedit suficient de eficient în tratarea febrei galbene. Multe dintre persoane sunt internate pentru a li se oferi îngrijiri adecvate și pentru a fi ținute sub observație. De regulă, terapiile oferite sunt simptomatice, iar în această categorie intră: odihna, consumul adecvat de lichide, antialgicele și antitermicele. [6]

O atenție deosebită trebuie să fie dată medicamentelor care pot predispune la sângerări, principala clasă fiind antiinflamatoarele non-steroidiene (aspirina, ibuprofenul). [6]

Pe durata internării, pacienții trebuie protejați de înțepăturile de țânțari până la 5 zile de la instalarea febrei. Această practică este utilă pentru a nu permite virusului să poată fi transmis altor țânțari neinfectați, ceea ce ar duce la răspândirea infecției. [6]

Prevenția se poate realiza atât prin vaccinare, cât și prin evitarea înțepăturilor de țâțari. Evitarea înțepăturile se poate face prin:

• utilizarea de repelenți de tipul: DEET, picaridină, ulei de eucalipt cu lămâie, care să fie aplicați direct pe piele;
• utilizarea de obiecte vestimentare adecvate: haine cu mânecă lungă, pantaloni lungi, șosete. Din cauza faptului că țânțarii pot mușca prin haine, este de dorit ca peste ele să se pulverizeze spray-uri care conțin repelenți;
• dormitul în zone închise și utilizarea plaselor de țânțari;
• atenție sporită la ora de apariției a speciei de țânțari cu rol de vector. [4], [6]

Este necesar să se apeleze la medic în cazul în care simptomele afecțiunii apar la indivizii care călătoresc într-o zonă endemică sau la persoanele care se întorc din astfel de regiuni. [1]

În privința prognosticului, după cum a fost precizat, majoritatea indivizilor este asimptomatică sau dezvoltă forme ușoare de boală, cu recuperare ulterioară completă. La persoanele simptomatice și care nu intră în stadiul secundar al bolii, starea de slăbiciune și de oboseală poate persista câteva zile. În condițiile în care se produce forma severă de boală, până la 50% dintre cei infectați decedează în 10-14 zile. Restul dezvoltă imunitate pentru o posibilă reinfecție. [3], [6]