TGP şi TGO mărite - cauze posibile şi explicaţii (transaminazele)

Determinarea nivelului de transaminaze este una dintre cele mai solicitate analize în practica medicală, deoarece există o gamă largă de afecţiuni corelate cu creşteri moderate sau semnificative ale acestora.

Localizare

TGP are o distribuţie tisulară largă, regăsindu-se în ficat, muşchi striaţi, miocard, rinichi, pancreas chiar şi în plămâni sau splină. Totuşi este exprimată cel mai bine la nivel hepatic şi renal, în ficat având o activitate enzimatică de aproximativ 3000 ori mai potentă decât cea serică. E o enzimă cu localizare predominant citoplasmatică. TGO are în general aceiaşi răspândire, însă concentraţiile sale tisulare sunt mai mari decât ale TGP. S-au deschis 2 izoenzime TGO, una cu localizare citoplasmatică şi alta la nivelul mitocondriilor. Acest fapt este important în interpretarea valorilor crescute, deoarece orientează clinicianul în evaluarea gravităţii unei leziuni.

Creşteri ale TGP serice pot sugera perturbări ale permeabilităţi membranelor celulare cu deversarea unor molecule interne în torentul sangvin şi nu întotdeauna moarte celulară. Apar în leziuni moderate sau cu evoluţie lentă. Pe de altă parte, creşterea TGO marchează o leziune severă şi instalarea necrozei. Celulele afectate sunt compromise total iar prin distrugerea mitocondriilor sporeşte nivelul de TGO eliberat în sânge. (1)

Roluri în organism

Activitatea celor două enzime stabileşte o punte între metabolismul carbohidraţilor şi cel proteic. Ambele transferă o grupare amino de la un aminoacid la α-cetoglutarat (intermediar în ciclul Krebs). Se formează astfel glutamat şi α-cetoacizi. Procesul are loc bidirecţional, reacţia inversă desfăşurându-se în funcţie de context. Glutamatul este implicat în eliminarea azotului din organism printr-o serie de reacţii din care rezultă amoniac, iar α-cetoacizii fac parte din ciclul Krebs (proces metabolic esenţial de gestionare a acetatului în scopul producerii de molecule energogene).

Denumirile transaminazelor sunt sugestive pentru rolurile acestora. Aspartat-aminotrasnferaza (AST) sau glutamat-oxaloacetat-aminotrasferaza (GOT/TGO) catalizează schimbul unei grupări amino de la aspartat la α-cetoglutarat cu formarea de oxaloacetat şi glutamat. Alanin-aminotransferaza (ALT) sau glutamat-piruvat-aminotransferaza (GPT/TGP) determină transferul unei grupări amino de la alanină la α-cetoglutarat pentru obţinerea de piruvat şi glutamat. (1)

Ce se întâmplă de fapt?

În ţesutul muscular, TGP este implicată în procese de gestionare a glucozei în situaţii stresante pentru organism (exerciţii fizice intense sau înfometare). În acest scop, ea funcţionează în sens invers, mutând gruparea amino de la glutamat pe moleculele de piruvat acumulate la nivel muscular pentru a sintetiza alanina. Mai departe, alanina ajunge în sânge şi se opreşte la nivel hepatic. TGP hepatocitelor reconverteşte alanina în piruvat pentru ca acesta să participe în ciclul de formare a glucozei, necesară în acele situaţii. (2)

TGO prin acţiunea sa influenţează unul dintre cele mai spectaculoase lanţuri de reacţii metabolice: lanţul respirator, ale cărui proteine se află la nivelul membranei interne a mitocondriilor. Acesta este specific organismelor aerobe şi explică nevoia lor de oxigen pe care să îl folosească drept acceptor final de electroni formaţi în diverse procese. TGO influenţează echilibrul unuia dintre sistemele lanţului respirator şi anume: NADH/NAD+. Prin contribuţia TGO se obţine energie, înmagazinată în ATP. NAD+ format pătrunde în mitocondrii unde participă la glicoliză (utilizare a glucozei) şi se reface la NADH prin acceptarea de electroni din glicoliză. (3)

Aşadar există un fin reglaj molecular al consumului şi producţiei de energie pentru care transaminazele sunt indispensabile. Înţelegându-l, ne putem imagina mai uşor succesiunea de evenimente ce stau la baza creşterii valorilor serice ale transaminazelor în urma unor leziuni de diverse etiologii.

Valori normale ale TGP şi TGO

Există numeroase metode de laborator pentru determinarea valorilor transaminazelor şi intervalul de referinţă e stabilit în funcţie de metoda utilizată. Se recomandă pe cât e posibil ca urmărirea în dinamică a transaminazelor unui pacient să se realizeze de către acelaşi laborator sau altul care utilizează o tehnică identică. În prezent, tehnica cea mai adoptată se bazează pe detecţia indirectă a transaminazelor prin cuplare cu alte sisteme enzimatice. (4)

Pacientului i se recoltează sânge periferic în eprubete ce conţin diverse substanţe anticoagulante (sunt recomandate heparina, citrat, EDTA sau oxalatul). Este foarte important ca în proba recoltată să nu apară hemoliza in vitro fiindcă transaminazele vor fi fals crescute prin fracţiunea eliberată de hematiile distruse. (4, 5)

Valorile serice depind de factori precum vârstă, sex (mai crescute la bărbaţi), etnie, greutate şi pot fi influenţate de perturbări metabolice (rezistenţa la insulină, creşterea glucozei serice şi a trigliceridelor, etc). (6)

Metoda clasică de determinare cu adăugare de piridoxalfosfat acceptă drept valori normale ale TGP următoarele: copii (7-12 ani) <44U/l, adolescenţi (13-17 ani) <45U/l, femei (peste 17 ani) <35U/l, bărbaţi (peste 17 ani) <50 U/l. Pentru TGO s-au stabilit următoarele valori: copii (7-12ani) <50U/l, adolescenţi (13-17 ani) <46 U/l şi la adulţi aproximativ aceleaşi valori ca pentru TGP: <35 U/l la femei şi <50 U/l la bărbaţi. (7)

Raportul dintre TGO şi TGP numit şi raport de Ritis a fost introdus pentru a estima mai corect agresivitatea şi evoluţia bolilor, având în vedere că TGO este cea cu timpul de înjumătăţire mai mic. Aşadar o valoare persistent crescută arată că procesul patologic este încă în plină desfăşurare.

Creşteri patologice ale TGO şi TGP

În principiu TGP şi TGO mărite sunt asociate cu orice tip de leziune hepatică şi acesta ar trebui să fie prima suspiciune a unui clinician. În cele mai multe cazuri creşterea apare înaintea instalării simptomatologiei. Cu câteva excepţii, nu există o legătură între nivelul ridicat al transaminazelor şi gravitatea patologiei. (6, 8) Cele mai importante afecţiuni corelate cu TGP şi TGO mărite sunt:

1. Ficatul gras nonalcoolic (NAFLD - non-alcoholic fatty liver disease) - are o prevalenţă ridicată în ţările dezvoltate. Se datorează surplusului de glucide din alimentaţie, în special glucoză şi fructoză. Ele nu mai pot lua calea depozitării sub formă de glicogen muscular sau hepatic şi intră astfel în sinteza trigliceridelor care rămân în hepatocite, perturbându-le funcţiile. Patologia este strâns corelată cu sindromul metabolic. Detecţia acestuia trebuie completată cu un panel de analize a funcţiei hepatice şi cu o ecografie hepatică. Sunt mai multe stadii evolutive ale bolii ce culminează cu instalarea cirozei. În NAFLD se observă creşteri moderate (sub 5 ori valoarea normală) ale transaminazelor, iar raportul de Ritis este <1. Descreşterea treptată a TGP şi inversarea acestuia sugerează distrucţii ale parenchimului prin necroză şi apariţia cirozei (3, 6)

2. Boala hepatică indusă de alcool (ALD - Alcoholic Liver Disease) este poate mai prevalentă decât NAFLD iar consecinţele sunt la fel de dramatice. Uneori acestea pot fi prezente simultan, convergând către ciroză. Transaminazele sunt crescute variabil (sub 5 ori valoarea normală) sau pot ajunge chiar de 10 ori mai crescute în hepatita toxică alcoolică. Raportul de Ritis este 2-2,5 datorită predominanţei TGO prin eliberarea din mitocondriile celulelor distruse sau prin depleţia de vit. B6, caracteristică consumatorilor de alcool. Aceasta scade activitatea TGP, de aici rezultând un raport supraunitar între enzime.

3. Infecţiile acute cu virusuri hepatitice determină creşteri impresionante ale transaminazelor (>5-10 ori) datorită distrucţiei parenchimatoase şi inflamaţiei. Cele mai mari valori se întâlnesc în infecţia cu virusul hepatitic A care din fericire are şi cea mai bună evoluţie şi nu cronicizează. În hepatita acută cu necroză transaminazele pot depăşi chiar şi de 10 ori valorile normale. Raportul de Ritis este <1 în infecţiile acute, dar dacă depăşeşte 2 semnalizează instalarea necrozei şi un prognostic slab.

4. Infecţiile cronice cu virusuri hepatitice se asociază cu valori de 5-10 ori mai mari sau chiar normale. Virusurile hepatitice B, C şi D sunt cele care produc infecţii cronice cu multiple complicaţii şi de cele mai multe ori evoluţie spre ciroză sau chiar carcinom hepatic. Raportul de Ritis este de obicei <1. Este foarte important în monitorizarea pacienţilor, deoarece începe să crească (nu mai mult de 2) o dată cu progresia fibrozei hepatice. În hepatita cronică cu virus C se observă cel mai bine această corelaţie. (4, 6)

5. Alte infecţii virale: şi virusurile Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpes simplex sau Sars-Cov2 determină creşteri ale TGO şi TGP.

6. Tulburări metabolice Hemocromatoza şi Boala Wilson sunt afecţiuni transmise autozomal recesiv ce presupun scăderea capacităţii de prelucrare şi eliminare a fierului, respectiv cuprului. Sunt caracteristice creşteri moderate, dar persistente ale transaminazelor în lipsa oricărei afectări hepatice de altă natură.

7. Boli hepatice autoimune Ciroza biliară primitivă şi colangita sclerozantă primară au incidenţă scăzută şi se asociază în principal cu colestaza. Transaminazele au valori moderat crescute (1-5 ori), mai relevante fiind creşterea fosfatazei alcaline şi prezenţa unor autoanticorpi - anticorpi antimitocondriali (AMA) şi anticitoplasmă neutrofilică (ANCA). (6)

8. Diverse medicamente pot avea determina creşteri ale transaminazelor. În cazuri extreme au drept efect advers hepatotoxicitatea prin depăşirea dozei recomandate sau prin combinaţii nepotrivite. Există o listă destul de lungă, însă cele mai frecvent întâlnite în schemele de tratament sunt: ibuprofen, paracetamol, losartan, salicilaţi, ciprofloxacina, ketoconazol, tuberculostatice, metotrexat, unele antiepileptice şi antipsihotice. (9)

9. Afecţiuni extrahepatice asociate cu TGO şi TGP mărite: infarctul miocardic (creşteri ale TGO de 5-10 ori), pancreatita acută, rabdomioliza, postoperator sau postraumatic, infarct pulmonar, mezenteric sau cerebral, diabet zaharat, anemie hemolitică, etc.

Concluzii

• Transaminazele sunt monitorizate într-o gamă largă de afecţiuni de la hepatite virale până la sindrom metabolic,
• Nu sunt enzime organ specifice, creşterile acestora fiind interpretate numai în corelaţie cu tabloul clinic,
• Deşi în ultimii ani sunt studiaţi şi propuşi markeri serici chiar mai precişi pentru monitorizarea diverselor boli, transaminazele rămân esenţiale în demersul diagnostic.