Pentru diabetici - de ce e important să ținem glicemia în limite normale

Diabetul zaharat este o afecțiune metabolică cronică, caracterizată prin creșterea valorilor glicemiei, astfel încât valorile glșicemiei a jeun sunt mai mari sau egale cu 126 mg/dl, glicemia determinată în orice moment al zilei este mai mare sau egală cu 200 mg/dl iar hemoglocina glicozilată este mai mare sau egală cu 6,5%.

Diabetul zaharat este o afecțiune cronică cu evoluție progresivă, care necesită tratament continuu și educație medicală permanentă, pentru a putea preveni apariția complicațiilor acute și cronice, extrem de severe, ale acestei afecțiuni.

În ciuda numeroaselor riscuri existente în lipsa administrării tratamentului antihiperglicemiant corespunzător și în ciuda numeroaselor complicații acute și cronice severe, numeroase persoane diagnosticate cu diabet zaharat neglijează acest lucru. De ce este însă importantă menținerea glicemiei în limite normale și care sunt complicațiile aute și cronice ale diabetului zaharat care pot apărea în absența unui control glicemic corespunzător? În cadrul acestui articol vom aborda acest subiect și vom răspunde celor două întrebări deosebit de importante. [1], [2]

 

De ce este importantă menținerea glicemiei în limite normale în cazul persoanelor diabetice?

Diabetul zaharat, la rândul său, poate reprezenta un factor de risc pentru alte tipuri de afecțiuni, precum boli renale, boli cardiace (cardiopatia ischemică), boli vasculare (ateroscleroza, arteriopatia memebrelor inferioare), etc.

De exemplu, creșterea valorilor glicemiei reprezintă un factor negativ în evoluția bolii cronice de rinichi. Totodată, diabetul zaharat reprezintă un factor de risc în dezvoltarea hipertensiunii arteriale primare. [3], [4], [5]

Care sunt complicațiile acute și cronice ale diabetului zaharat?

Cel mai important însă aspect care necesită menținerea glicemiei în limite normale, în cazul persoanelor diabetice, sut complicațiile diabetului zaharat care pot apărea în evoluția acestuia și care reprezintă un factor de prognostic negativ.

Complicații acute

Complicațiile acute ale diabetului zaharat sunt datorate creșterii bruște a valorilor glicemiei, însoțite de alte mecanisme patogenice și sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• cetoacidoza diabetică,
• coma diabetică hiperosmolară,
• acidoza lactică și
• hipoglicemiile.

Cetoacidoza diabetică

Cetoacidoza diabetică este cauzată de stimularea producției de corpi cetonici în organism (acid betahidroxibutiric, respectiv acid acetoacetic) și scăderea proceselor de degradare și eliminare a acestora.

Cetoacidoza diabetică apare mai frecvent în evoluția diabetului zaharat de tip I și poate apărea în cadrul următoarelor circumstanțe favorizante: subdozarea sau întreruperea tratamentului cu insulină, deficitul absolut de insulină în organism, creșterea necesarului de insulină, defectarea pompelor de insulină sau iatrogen, în urma administrării corticoterapiei sau a medicamentelor simpatomimetice.

În cadrul cetoacidozei diabetice apare hiperglicemia, acidoza metabolică, un sindrom de deshidratare variabil, dislipidemia cu hipertrigliceridemie și tulburarea echilibrului hidro-electrolitic plasmatic.

Cetoacidoza diabetică poate duce la instalarea comei acidocetozice, caracterizată din punct de vedere clinic prin polidispsie, poliurie, astenie fizică progresivă, scădere în greutate, tulburări digestive, urmate de adinamie, hipotonie musculară, alterarea stării de conștiență, deshidratare, halenă acetonemicăcolaps tensional, tahicardie, vărsături în zaț de cafea, dureri abdominale.

Combaterea cetoacidozei diabetice se poate realiza prin reechilibrare hidro-electrolitică, menținerea echilibrului acido-bazic în limite normale, menținerea stabilității hemodinamice și combaterea hiperglicemiei prin administrarea de insulină rapidă sau ultrarapidă, inițial în bolus, iar mai apoi intravenos prin perfuzie.

Coma hiperosmolară diabetică

Coma hiperosmolară diabetică este una din cele mai grave complicații ale diabetului zaharat, caracterizată prin hiperglicemie severă, deshidratare accentuată și hiperosmolaritate plasmatică peste 340 mOsm/l. Coma hiperosmolară diabetică este mai frecvent întâlnită în cadrul diabetului zaharat de tip II și este asociată unui risc cresuct de mortalitate.

Coma hiperosmolară diabetică se instalează progresiv și cuprinde două stadii: debutul cu perioada prodromală și perioada de stare.

• Inițial, bonavul aflat în comă hiperosmolară diabetică prezintă astenie fizică progresivă, poliurie lipsită de senzația de sete (prezentă în mod obișnuit în rândul persoanelor diabetice) și scădere în greutate.
• Ulterior, în perioada de stare, bolnavul poate prezenta temperatură crescută, sindrom de deshidratare accentuat, diferite tulburări neurologice (precum convulsii, comă, nistagmus) colaps, comă profundă, glicozurie, hiperglicemie, hiponatremie, hipopotasemie, hiperosmolaritate plasmatică și azotemie.

Combaterea comei hiperosmolare diabetice se realizează prin administrarea insulinei rapide sau ultrarapide și reechilibrare hidroelectrolitică (corectarea hipopotaemiei, hiponatremiei).

Acidoza lactică

Acidoza lactică este o complicație severă a diabetului zaharat, caracterizată printr-un episod de acidoză metabolică secundar acumulării de acid lactic în sânge.

Acidoza lactică se caracterizează din punct de vedere clinic prin crampe musculare, astenie musculară progresivă, vărsături, dureri abdominale difuze, grețuri, alterarea stării de conștiență, tahicardie, colaps, respirație Kussmaul, oligoanurie.

La investigațiile de laborator se pot decela hiperglicemie moderată, lactadidemie peste 5 mEq/l, hipercetonemie, retenție azotată (creșterea valorilor ureei și a creatininei serice) și creșterea raportului acid lactic/acid piruvic de peste 10/1.

Tratamentul administrat în cazul acidozei lactice presupune stabilizare hemodinamică (refacerea volemiei prin intermediul soluțiilor saline, plasmă, dextran sânge, amine vasoactive-Dopamină, Dobutamină), restaurarea perfuziei și oxigenării tisulare (oxigenoterapie) și combaterea acidozei (îndepărtarea lactatului prin dializă).

Hipoglicemiile

Hipoglicemiile sunt frecvent întâlnite în cadrul diabetului zaharat și sunt caracterizate prin scăderea valorilor glicemiei sub 70 mg/dl.

Episoadele de hipoglicemiei apărute în cazul persoanelor cu diabet zaharat se caracterizează din punct de vedere clinic prin paloare, tahicardie, transpirații, iritabilitate, foame, anxietate, nervozitate, hipotonie, somnolență, alterarea stării de conștiență, contracții musculare tonico-clonice, mișcări primitive, midriază, spasticitate tonică, hipotermie. Hipoglicemia apărută în contextul diabetului zaharat poate duce la comă profundă cu respirație superficială și abolirea reflexului fotomotor.

Tratamentul episoadelor de hiperglicemie apărute în cadrul diabetului zaharat presupune administrarea de glucagon în asocierea soluțiilor glucozate 33% pe cale intravenoasă sau a soluțiilor glucozate 55% perfuzabile.

Complicații cronice

Complicațiile cronice ale diabetului zaharat pot fi împărțite în două mari clase: complicații macroangiopatice şi complicații microangiopatice.

Macroangiopatia diabetică

Macroangiopatia diabetică este reprezentată de următoarele:

• ateroscleroza,
• mediocalcoza Monckeberg,
• cardiopatie ischemică cronică,
• arteriopatia membrelor inferioare,
• gangrena diabetică,
• boala vasculară a trunchiurilor supraaortice,
• afecțiuni cutanate şi buco-linguale,
• leziuni hepatice ale diabetului zaharat,
• osteoartropatia diabetică.

Ateroscleroza afectează cu predominanță arterele elastice şi musculare.

Mediocalcoza Monckeberg este o complicație vasculară a diabetului zaharat, cu etiopatogenie multiplă. Printre factorii favorizanți ai mediocalcozei Monckeberg se numără următoarele aspecte patologice: dislipidemia, leziunile endoteliului arterial, creşterea adezivității şi agregabilității plachetare, exacerbarea coagulării, obezitatea, hipertensiunea arterială.

Mediocalcoza Monckeberg se poate localiza la nivelul valvelor cardiace, la nivelul arterelor crebrale şi a vaselor periferice.

Localizarea mediocalcozei Monckeberg la nivelul valvelor cardiace duce la apariția cardiopatiei ischemice.

Cardiopatia ischemică este de două sau de trei ori mai frecventă în rândul persoanelor diabetice, față de celelalte persoane şi se asociază unui risc crescut de infarct miocardic acut. Diagnosticarea infarctului miocardic la persoanele diabetice este întâmplătoare, ele nesimțind durerea precordială specifică ischemiei locale. Moartea subită de cauză cardiacă este mai frecvent înregistrată în rândul persoanelor diabetice şi poate fi datorată unor tulburări de ritm complicate cu ischemie, tulburărilor de ritm aparute în cadrul miocardopatiei diabetice sau a neuropatiei diabetice sau infarctului miocardic acut.

Tratamentul cardiopatiei ischemice apărute în cadrul diabetului zaharat este chirurgical şi constă în angioplastie sau by-pass.

Arteriopatia membrelor inferioare apare în aproximativ 20-40% din cazurile de diabet zaharat şi se caracterizează prin apariția claudicației intermitente, care nu apare în toate cazurile din cauza neuropatiei diabetice. Arteriopatia membrelor inferioare evoluează în patru stadii: în stadiul 1 bolnavul este asimptomatic, în stadiul 2 apare claudicația intermitentă, în stadiul 3 apare durerea membrului când bolnavul este aşezat în decubit dorsal (când stă culcat), iar în stadiul 5 apare necroza la nivelul membrului afectat.

Gangrena diabetică este o leziune deschisă a membrelor persoanelor cu diabet zaharat, care duce la amputație in absența tratamentului precoce, în etiologia careia pot fi descifrate trei cauze: neuropatia diabetică, factorul infecțios şi factorul vascular. Conform datelor din literatura de specialitate, între 50 şi 80% din amputații pot fi evitate dacă bolnavii în cauză ar fi educați să se prezinte de urgență la medic odată cu apariția acestor leziuni. Din cauza absenței durerii locale, bolnavii cu gangrenă diabetică nu conştientizează gravitatea acestor leziuni şi astfel, prin lipsa consultului medical, riscă amputația membrului afectat.

Gangrena diabetică prezintă caracteristici diferite, în funcție de etiologie. Gangrena diabetică arteriopată poate fi uscată sau umedă, tegumentele de la acel nivel sunt palide, cianotice, cu temperatură locală scăzuta, pulsul arterial este absent, leziunile locale sunt locale, cu extensie variabilă, sensibilitatea locală poate fi normală sau diabetică, iar unghiile de la nivelul membrului afectat sunt îngroşate.

Gangrena diabetică neuropată poate fi, de asemenea, uscată sau umedă, leziunile locale sunt nedureroase, uneori profunde, cu hipoestezie tactilă dureroasă, termică şi vibratorie, cu prezența edemelor locale, a turgescenței venoase, cu cianoza tegumentelor, temperatura locală poate fi normală sau crescută iar deformările piciorului şi a degetelor sunt prezente, însoțite de zone hipertrofice.

Tratamentul gangrenei diabetice este chirurgical şi constă fie în chirurgia de revascularizare, fie în amputație.

Boala vasculară a trunchiurilor supraaortice este o complicație cronică a diabetului zaharat, caracterizată din punct de vedere clinic prin accidente vasculare cerebrale ischemice, lacunarism cerebral şi uneori hemoragie cerebrală. Boala este mai frecvent întâlnită in rândul femeilor de vârste tinere.

Manifestările cutanate şi cele buco-linguale apărute ca şi complicație în cadrul diabetului zaharat, datorate tulburărilor metabolice şi scăderii rezistenței la infecții a bolnavilor, sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice: necrobioza lipidică, pielea cereoasă, sclerodermia diabetică, granulomul inelar, durinoamelor, ulcerele trofice, lipodistrofia atrofică şi hipertrofică, leziunile de grataj post alergie medicamentoasă, leziunile porfiriei cutanate tardive, xantelasmele papuloase eruptive, rubeoza facială, hiperpigmentarea cutanată in caz de asociere a hemocromatozei, parodontopatia, vitiligo, abcesele dentare, acantozis nigricans, lichenul plan bucal.

Complicațiile cronice hepatice ale diabetului zaharat sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice: hepatosteatoza, sindromul Mauriac, hepatopatia dismetabolică, steatonecroza hepatică. Aceste complicații sunt mai frecvent întâlnite în rândul femeilor pbeze diagnosticate cu diabet zaharat de tip II şi dislipidemie.

Osteoartropatia diabetică, „piciorul Charcot" sau „piciorul neuropatic" este o complicație cronică tendino-musculară a diabetului zaharat, caracterizată prin deformarea piciorului, care devine scurtat, cu prăbuşirea bolții plantare. Pulsul local este prezent. Mai pot apărea tulburări ale sensibilității termice, tactile, vibratorii şi dureroase, cu edeme şi eritem local.

Boala Dupuytren este o altă complicație tendino-musculară a diabetului zaharat, caracterizată prin afectarea tendoanelor flexorilor degetelor 3, 4 şi 5. Boala se caracterizează din punct de vedere clinic prin apariția durerii şi limitarea mobilizării umarului afectat.

Tulburările osoase apărute în cadrul diabetului zaharat sunt reprezentate de:

• osteopenie (datorată glicozilării proteinelor osoase şi pierderii urinare de calciu),
• osteoliză inflamatorie (mai frecventă în cazul bolnavilor cu gangrenă diabetică),
• osteoporoză (cu afectarea extremității distale a metatarsiemelor şi a falangelor),
• fracturi spontane,
• osteoliza migratorie a şoldului şi a genunchiului.

Microangiopatia diabetică

Complicațiile cronice microangiopatice ale diabetului zaharat sunt reprezentate de;

• nefropatia diabetică,
• retinopatia diabetică şi
• neuropatia diabetică.

Nefropatia diabetică se caracterizează prin totalitatea manifestărilor clinice funcționale apărute din partea parenchimului renal pe parcursul evoluției diabetului zaharat. Nefropatia diabetică apare în 20-40% din cazurile de diabet zaharat şi reprezintă principala cauză de apariție a boli cronice de rinichi.

Nefropatia diabetică prezintă cinci stadii de evoluție. În stadiul I, rinichiul este mărit de volum, cu hiperfuncție şi hiperfiltrare glomerulară, albuminurie şi clearance-ul creatininei de peste 150 ml/minut. În stadiul II membrana bazală glomerulară este îngroşată, iar mezangiul este expansionat. Paraclinic se poate decela prezența normoalbuminuriei, creşterea valorilor tensionale şi ale clearance-ului creatinic. În stadiul III îşi fac apariția anumite modificări mai mari de structură renală, microalbuminuria este persistentă iar clearance-ul la creatinină poate fi normal sau crescut. În stadiul IV apare hipertrofia nefronilor restanți şi scleroza glomerulilor. Filtratul glomerular este inițial crescut, dar mai apoi, în fazele avansate, se educe. Albuminuria este prezentă. Din acest stadiu îşi face apariția insuficiența renală cronică. Stadiul V reprezintă ultimul stadiu de evoluție a bolii cronice de rinichi apărută în cadrul nefropatiei diabetice.

Tratamentul nefropatiei diabetice presupune echilibrae glicemică, controlul valorilor tensionale, dietă hipoproteică şi hiposodată şi renunțarea la fumat.

Retinopatia diabetică este o complicație cronică microangiopatică, specifică diabetului zaharat de tip I, cu afectarea ambilor ochi. Boala se caracterizează prin apariþia următoarelor aspecte oatologice la nivel ocular: microanevrisme, dilatare capilară, exudate, hemoragii, zone de ischemie, glaucom neovascular, formarea de neovase, dezlipire de retină, hemoragie în vitros.

Tratamentul medical al retinopatiei diabetice presupune combaterea dislipidemiei şi a hipertensiunii arteriale şi menținerea în limite normale a diabetului zaharat. Tratamentul cu lase administrat în cazul retinopatiei constă în realizarea panfotocoagulării. În caz de apariție a exudatelor se realizează fotocoagularea focală, iar in caz de apariție a edemului macular difuz se recurge ka fotocoagulare în grilă. Tratamentul chirurgical este recomandat în cazul hemoragiei vitreene sau a dezlipirii de retină şi presupune realizarea vitrectomiei. În cazul edemului macular refractar se oate recurge la injecții cu corticoizi în vitros.

Neuropatia periferică este termenul utilizat pentru totalitatea tulburărilor neurologice care apar în evoluția diabetului zaharat şi sunt secundare acestuia. Mecanismele de apariție ale acestor tulburări neurologice sunt reprezentate de ischemie (de cauză hipoxică sau vasculară), dar se pot dezvolta şi pe fond metabolic.

Tulburările neurologice aparute în cadrul fiabetului zaharat şi datorate acestuia pot fi împărțite în două categorii: polineuropatia diabetică şi neuropatia focală şi multifocală.

Polineuropatia diabetică apare pe fondul tulburărilor metabolice apărute în cadrul diabetului zaharat şi cuprinde polineuropatia diabetică autonomă şi polineuropatia diabetică distală, somatică, predominant senzitivă sau motorie.

Neuropatia focală şi multifocală apare în cadrul diabetului zaharat pe fondul diferitelor mecanisme patogenice ischemice şi cuprinde mononeuropatia de nerv ulnar, median, radial, peroneal sau femural, radiculopatia, mononeuropatia trunchiului, neuropatia craniană de nerv III, IV, VI sau VII, mononeuropatia multiplă şi neuropatia proximală motorie asimetrică (amiotrofia).

Bolnavii cu neuropatie diabetică pot prezenta senzație de extremități reci, parestezii, dureri foarte intense la nivelul membrelor afectate, amorțeli, abolirea reflexelor osteotendinoase, alterarea sensibilității tactile, termice, vibratorii şi dureroase, scăderea forței musculare, scăderea vitezei de conducere nervoase, apariția tulburărilor trofice (a ulcerului plantar) şi atrofii musculare.

Neuropatia autonomă este o tulburare frecvent întâlnită în rândul persoanelor diagnosticate cu diabet zaharat, cu evoluție indelungată, care poate pune în pericol viața bolnavilor. Aceasta poate fi caracterizată din punct de vedere clinic prin diferite manifestări din partea diferitelor organe şi sisteme:

• manifestări cardiovasculare: tahicardie, aritmii, hipotensiune ortostatică, edeme ale membrelor inferioare, cardiopatie ischemică nedureroasă, moarte subită
• manifestări genito-urinare: vezică neurogenă, disfuncție erectilă, ejaculare retrogradă
• manifestări digestive: gastropareză, constipație, tulburări esofagiene, incontinență fecală, diaree predominant nocturnă, hipotonia veziculei biliare
• manifestări oculare: lipsa adaptării la stimuli luminoşi
• manifestări respiratorii: apnee de somn
• manifestări meuroendocrine: episoade de hipoglicemii severe
• manifestări sudorale: inițial apare hipersudorație în jumatatea superioară a corpului şi anhidroză in jumatatea inferioară a corpului; ulterior aceste aspecte clinice se inversează.

Tratamentul tulburărilor neurologice constă în menținerea in limite normale a glicemiei, administrarea de analgezice, antidepresive, anticonvulsivante, benzodiazepine, etc. [1], [2], [3], [4], [5]

În concluzie, pentru a preveni multiplele complicații destul de severe care pot apărea în evoluția unui diabet zaharat scăpat de sub control, care afectează calitatea vieții bolnavului în cauză şi se asociază unui risc crescut de deces, se recomandă consult periodic şi respectarea cu strictețe a tratamentului antihiperglicemiant.