Îndepărtarea mecanică a cheagurilor nu are beneficii suplimentare față de medicamente în unele accidente vasculare cerebrale

Accidentele vasculare cerebrale ischemice (provocate de un cheag de sânge) sunt frecvente, iar 20-40% dintre acestea implică blocaje în artere de dimensiuni medii sau mici, numite ocluzii distale medii (MDVO). Studiile anterioare indică un prognostic moderat pentru acest tip de accident vascular cerebral (AVC), cu numai jumătate dintre pacienți recăpătând independența funcțională. Deși tratamentul endovascular (îndepărtarea mecanică a cheagului) este standard pentru blocajele mari, în cazul ocluziilor mai mici beneficiul nu era clar stabilit. Studiul DISTAL își propune să clarifice dacă, adică endovascular + terapie medicamentoasă („best medical therapy”, inclusiv tromboliză intravenoasă când e posibil) aduce un avantaj semnificativ față de tratamentul numai medicamentos în situația acestor ocluzii distale.

Detalii și design al studiului

• Populație și perioadă: S-au înrolat 543 pacienți adulți (44% femei, vârsta medie 75 de ani, 98% caucazieni) în intervalul decembrie 2021 - iulie 2024, cu evaluarea finală în octombrie 2024.  
• Locații: 55 de spitale din 11 țări (Elveția, Germania, Belgia, Spania, Portugalia, Italia, Olanda, Suedia, Israel, Finlanda și Marea Britanie).  
• Criterii de includere: Diagnosticați cu AVC ischemic blocând o arteră de calibru mediu sau mic (majoritatea localizate în segmentele M2/M3 ale arterei cerebrale medii sau P1/P2 ale arterei cerebrale posterioare). Diagnosticul a fost confirmat imagistic.  
• Grupuri de tratament:  

(1) Tratamente „best medical therapy” (inclusiv medicamente trombolitice dacă e indicat);  
(2) Best medical therapy + procedură endovasculară (îndepărtarea mecanică a cheagului).  

• Evaluare: Gradul de dizabilitate la 90 de zile, prin scala Rankin modificată (0 = fără dizabilitate, 6 = deces). Rata de hemoragii simptomatice, mortalitatea și alte complicații.

Rezultate

Dizabilitatea la 90 de zile  

Nu s-a înregistrat nicio diferență semnificativă între grupul tratat endovascular + terapie medicală vs. doar terapie medicală, în ceea ce privește dizabilitatea ulterioară (scor Rankin).  

Mortalitatea  

Rata de deces a fost aproape similară în ambele grupuri: ~15,5% (endovascular + meds) vs. 14% (meds singur).  

Hemoragii cerebrale simptomatice  

Au fost mai frecvente la pacienții care au primit tratamentul mecanic: 5,9% vs. 2,6%.  

Siguranța și alte concluzii  

Procedura endovasculară nu pare să confere un beneficiu suplimentar în medie, însă este considerată relativ sigură (nu a crescut alte complicații semnificativ), putând fi luată în discuție în anumite cazuri individuale.  

Observații suplimentare

• Așteptări vs. rezultate reale: Echipa a fost surprinsă de faptul că prognosticul pacienților cu acest tip de ocluzii distale nu e la fel de bun cum sugerau unele studii mai vechi – doar jumătate își revin la independență funcțională.  
• Subgrupuri: Beneficiile endovasculare nu au crescut în subgrupurile care nu au primit tromboliză intravenoasă sau la cei cu AVC mai sever.  
• Posibile limitări:  

- Majoritatea participanților au fost caucazieni (98%), ceea ce poate limita generalizarea pe plan internațional.  
- Există riscul ca unii medici, considerând deja procedura endovasculară superioară, să nu fi inclus pacienți în studiu (pentru a evita randomizarea la grupul doar cu medicație).  
- Studiul a încercat să surprindă aplicațiile „din viața reală”, ceea ce poate duce la o heterogenitate mare în selecția cazurilor și a dispozitivelor folosite.  

Interpretare și implicații clinice

Studiul DISTAL sugerează că, la pacienții cu ocluzii distale medii/mici, adăugarea procedurii endovasculare (trombectomie mecanică) peste terapia medicală standard (inclusiv tromboliză i.v. când e indicat) nu reduce semnificativ dizabilitatea la 90 de zile comparativ cu tratamentul strict medicamentos. Această constatare vine în contextul în care tratamentul endovascular este deja standard pentru ocluziile mari, dar își pierde claritatea beneficiului pe arterele de calibru mai mic.

Practicienii trebuie așadar să analizeze cu atenție factorii individuali ai pacientului pentru a decide dacă trombectomia mecanică oferă un beneficiu. Totuși, urgența de a dezvolta noi strategii rămâne, având în vedere că mulți pacienți cu aceste ocluzii distale rămân cu dizabilități semnificative. Studiile viitoare se vor concentra pe identificarea subgrupurilor (ex. anumite caracteristici imagistice sau clinice) care ar putea beneficia totuși de procedura endovasculară.

Concluzii

Deși trombectomia mecanică rămâne o procedură sigură și validată pentru ocluziile arteriale mari, studiul DISTAL indică faptul că, în cazul ocluziilor de calibru mediu/mic, aceasta nu a îmbunătățit semnificativ rezultatul funcțional comparativ cu tratamentul medicamentos. În absența unui beneficiu clar, rolul standard al trombectomiei mecanice în astfel de situații merită reevaluat, iar decizia terapeutică trebuie personalizată. Rezultatele subliniază, totodată, necesitatea unor cercetări suplimentare care să se concentreze pe criterii de selecție mai fine și pe noi modalități de abordare a acestor pacienți.