De ce se mărește ficatul?

Ficatul mărit sau hepatomegalia reprezintă creșterea în dimensiuni a ficatului și se caracterizează din punct de vedere clinic prin trei parametre importante: localizarea la palpare a marginii inferioare a ficatului sub rebordul costal cu mai mult de 2 cm, marginea hepatică la percuție mai mare de 14 cm și diametrul longitudinal al ficatului pe ecografie depășind 15 cm.

Ficatul este un organ parenchimatos și bogat vascularizat, localizat strate, localizat la nivelul hipocondrului drept, cu multiple funcții vitale complexe, cu o lungime de aproximativ 28 de cm, lățime de aproximativ 15-16 cm și o înălțime de cca. 8 cm, care cântărește în jur de 1.500 de grame. Datorită localizărăă sale strategice în imediata vecinătate a sistemului port și a circulației sistemice, ficatul are capacitatea de a înmagazina aproximativ 700-900 de ml de sânge.

Din punct de vedere funcțional, ficatul este una dintre cele mai mari glande din organism, având funcție endocrină (prin participarea în numeroasele procese metabolice din organism) și exocrină (rol în sintela și eliminarea bilei). Pe lângă acestea, ficatul îndeplinește și alte funcții în organism, precum menținerea integrității sistemului imunitar, participă în cadrul procesului de detoxifiere al organismului, funcție hematopoietică și de stocare a sângelui, participă în cadrul proceselor de termoreglare, etc.

Prezența hepatomegaliei poate indica apariția unei afecțiuni hepatic și nu numai, care necesită efectuarea unor investigații speciale pentru confirmarea diagnosticului, identificarea cauzei și administrarea tratamentului corespunzător. [1], [2], [3], [4], [5]

Cauze și factori de risc pentru ficatul mărit

Factorii etiologici care pot determina creșterea în dimensiuni a ficatului sunt reprezentați de următoarele aspecte patologice:

• Hepatitele virale
• Hepatita alcoolică
• Hepatita acută autoimună
• Abcesul hepatic
• Amiloidoza
• Histoplasmoza
• Sarcoidoza
• Ciroza hepatică
• Steatoza hepatică
• Diabetul zaharat
• Tumori benigne hepatice
• Chist hidatic hepatic
• Cancerul hepatic
• Cancerul pancreatic
• Cancerul metastatic
• Leucemiile acute sau cronice
• Limfoamele Hodgkin sau non-Hodgkin
• Colecistita
• Colangită
• Obstrucții biliare
• Tuberculoza miliară
• Sepsis
• Infecții fungice
• Parazitoze
• Anemiile
• Reticuloendotelioza
• Granulomatoze hepatice
• Porfirie
• Insuficiența cardiacă dreaptă
• Hemocromatoza
• Glicogenoze
• Tirozinemii
• Boala Wilson
• Mononucleoza infecțioasă
• Pericardita constrictivă cronică
• Boala veno-ocluzivă
• Sindromul Budd Chiari
• Sindromul Byler
• Sindromul de colestază
• Obezitatea
• Administrarea anumitor medicamente, precum medicamentele antiretrovirale administrate în cazul bolnavilor cu HIV (Lamivudina, Tenofovir). [3], [4], [5]

Mecanism fiziopatogenic

Ficatul mărit poate fi determinat de diferite mecanisme fiziopatogenice, în funcție de afecțiunea cauzatoare. Astfel:

• în cazul hepatitelor virale, hepatomegalia se datorează creșterii în dimensiuni și pierderii funcționalității hepatocitelor.
• în cazul cirozei hepatice, creșterea în dimensiuni a ficatului de datorează infiltrării grăsoase a celulelor parenchimtoase hepatice, urmată de fibrozare, cu apariția secundară a țesutului fibros.
• în cazul insuficienței cardiace, hepatomegalia se datorează dilatării vaselor sinusoidale hepatice.
• în amiloidoză se produce depunerea de amiloid la nivelul celulelor hepatice.
• în diabeul zaharat apare distensia hepatocitelor, secundară depunerii locale de glicogen.
• în cazul pericarditei constrictive cronice apare congestia hepatică secundară creșterii persistente a tensiunii la nivelul venelor hepatice. [1], [2]

Semne și simptome clinice

Hepatomegalia poate fi identificată și examinată în timpul examinării clinice a bolnavului. Examinarea clinică a ficatului este alcătuită din patru etape deosebit de importante și anume inspecția ariei de proiecție a ficatului, palparea, percuția și auscultația zonei hepatice.

La examinarea ficatului trebuie urmăriți următorii parametri:

• mărimea ficatului,
• consistența,
• marginea inferioară a ficatului,
• suprafața ficatului,
• sensibilitatea la palpare,
• viteza de creștere în cazul persoanelor cu hepatomegalie depistată la examinare,
• existența altor semne sau simptome clinice care ar putea indica prezența unei afecțiuni hepatice sau sistemice.

Inspecție

În timpul inspecției, în cazul hepatomegaliei pot fi decelate anumite modificări ale formei hipocondrului drept: poate fi observată lărgirea spațiilor intercostale, bombarea hipocondrului drept, edem și eritem în cazul afecțiunilor inflamatorii.

Palpare

Pentru palparea și percuția zonei hepatic, bolnavul trebuie pozițional în decubit dorsal (pe spate) sau lateral stâng (culcat pe partea stângă). La palpare, medicul poate culege informații cu privire la suprafața ficatului (care poate fi neregulată, netedă sau nodulară), consistența ficatului (elstică, dură, fermă, friabilă), marginea inferioară a ficatului (rotundă sau ascuțită), mobilitatea ficatului în raport cu mișcările respiratorii și sensibilitatea ficatului la atingere (acesta poate fi dureros sau nedureros la palpare).
Ficatul de consistență moale, friabilă este prezent în cazul bolnavilor cu sepsis sau abces hepatic, iar ficatul de consistență dură este prezent în cadrul cirozei hepatice, a amiloidozei, a cancerului hepatic sau a metastazelor hepatice.
Ficatul cu suprafață neregulată sau nodulară este frecvent întâlnit în cazul cirozei hepatice, a cancerului hepatic sau a metastazelor hepatice, pe când ficatul cu netedă este prezent în steatoză hepatică sau în cadrul sindromului de stază.
În cazul insuficinței cardiace drepte, marginea inferioară a ficatului este rotunjită, pe când în cazul cirozei hepatice, marginea inferioară a ficatului este ascuțită.
Sensibilitate și durere la palparea ficatului poate fi întâlnită cazul abcesului hepatic, în insuficiența cardiacă dreaptă sau în cancerul hepatic.

Percuție

Percuția ficatului se realizează în trei zone distincte (pe linia parasternală, axilară mijlocie și mamelonară) și are drept scop culegerea anumitor informații cu privire la matitatea ficatului.

Auscultație

La auscultația hipocondrului drept (în aria de proiecție a ficatului) pot fi decelate anumite sufluri patologice, precum sufluri sistolice arteriale (prezente frecvent în czul tumorilor hepatice, fiind expresia vaselor de neoformație) sau sufluri venoase continue (frecvete în ciroza hepatică, fiind expresia șunturilor portocave).

Mărirea ficatului poate fi însoțită de alte manifestări clinice, în funcție de afecțiunea de fond. Astfel, în cazul hepatitelor virale hepatomegalia poate fi însoțită de inapetență, greață și vărsături, fotofobie, dureri de gât, tuse, urini hipercrome, balonare, dureri abdominale localizate cu predominanță la nivelul hipocondrului drept, splenomegalie, constipație sau diaree, gust amar în gură, dezgust față de anumite alimente precum carnea, astenie, oboseală, cefalee, insomnie sau somnolență, icter sclero-tegumentar, prurit, febră și mialgii în cazul formelor acute.

Hepatomegalia apărută în cadrul hepatitei alcoolice poate fi însoțită de inapteneță, dureri abdominale, icter sclero-tegumentar, confuzie psihică, grețuri și vărsături, oboseală, cefalee ușoară, paloare, ascită, creștere bruscă în greutate, gură uscată, senzație de sete permanentă.

În cadrul abcesului hepatic poate apărea hepatomegalie dureroasă, febră, frisoane, stare generală alterată, icter, scădere în greutate, confuzie mentală, anorexie, grețuri și vărsături, rigiditate.

Hepatita autoimună se caracterizează prin hepatomegalie, icter sclero-tegumentar, disconfort abdominal, oboseală, angioame, rash cutanat, prurit, artralgii, mialgii, inapetență, balonare.

Hepatomegalia din cadrul cirozei hepatice poate fi însoțită de encefalopatie hepatică, ascită, splenomegalie, tulburări de vorbire, letargie, asterixis, halucinații, comă, epistaxis, echimoze, ginecomastie, icter sclero-tegumentar, hiperpigmentarea pielii, prurit și uscăciune tegumentară, eritem palmar, etc. Hepatomegalia apărută în cadrul cirozei hepatice este moderată, cu caracter global (cuprinde întreaga masă hepatică), de consistență fermă, medureroasă, cu suprafață nodulară sau neregulată, cu marginea inferioară a ficatului ascuțită, mobilă în raport cu respirația.

Hepatomegalia apărută în cancerul hepatic se asociază cu scădere ponderală marcată, grețuri și vărsături, anorexie, cașexie, icter, ascită. Hepatomegalia din cancerul hepatic neuniformă, de consistență dură, lemnoasă, cu suprafață neregulată, micronodulară sau macronodulară, cu marginea inferioară neregulată, nedureroasă.

Hepatomegalia apărută în cadrul tumorilor hepatice benigne este neuniformă, de conssitență moale, depresibilă sau elastică, fermă, dureroasă în cazul asocierii unui proces inflamator sau nedureroasă, în lipsa acestuia din urmă, cu suprafață netedă.

Hepatomegalia apărută în cadrul colecistitei poate fi însoțită de durere abdominală intensă, grețuri, vărsături bilio-alimentare sau bilioase, febră și frisoane în cazul formelor acute sau septice.

În cancerul pancreatic, hepatomegalia este însoțită de scădere ponderală marcată, anorexie, icter, slăbiciune, fatigabilitate, dureri abdominale și de spate, grețuri, vărsături, febră, diferite leziuni cutanate, prurit.

Bolile infiltrative hepatice (amiloidoza, hemocromatoza, etc.) determină hepatomegalie însoțită de icter, tulburări cardiace, renale și gastrointestinale.

În cazul bolnavilor cu diabet zaharat, hepatomegalia este însoțită de cele trei semne clinice specifice creșterii valorilor glicemice:

• polifagie (foame exagerată),
• polidipsie (sete exagerată) și
• poliurie (urinare în cantitate mare).

Hepatomegalia din insuficiența cardiacă dreaptă este însoțită de turgescență jugulară, reflux hepatojugular, edeme localizate cu predominanță la nivelul membrelor inferioare, anasarcă în formele severe de boală, cianoza extremităților, disconfort abdominal.

Pericardita constrictivă cronică se caracterizează prin turgescență jugulară, hepatomegalie congestivă, edeme periferice, fatigabilitate, atrofie musuclară, ascită.

Hepatomegalia apărută în cadrul mononucleozei infecțioase poate fi însoțită de stare generală alterată, fatigabilitate, cefalee, durere de gât, febră, limfadenopatie cervicală, splenomegalie, edem periorbital, erupție maculopapulară, frecvente episoade de faringită sau amigdalită.

Hepatomegalia apărută în cadrul anemiilor poate fi însoțită de alte manifestări clinice specifice, precum oboseală, paloare, amețeli, palpitații, dispnee de efort, dureri precordiale, glosită, cheilită angulară, coilonichie, sclerotică albastră, cefalee, splenomegalie, icter, etc.

Hepatomegalia apărută în cadrul sindromului de colestază este moderată, globală, nedureroasă, cu suprafață netedă, regulată. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnosticul de ficat mărit. Investigații utile

Diagnosticarea bolii de fond care a dus la apariția hepatomegaliei și a celorlalte manifestări clinice se face în urma efectuării anamnezei, examenului clinic al bolnavului și a unei serii de investigații paraclinice.

Anamneza trebuie să cuprindă:

• manifestările clinice menționate de către bolnav,
• momentul debutului acestor,
• durata care s-a scurs de la debut și modul în care a evoluat simptomatologia,
• documentarea asupra altor afecțiuni de care suferă bolnavul,
• boli din familie,
• mod de viață și
• condiții de muncă.

La examinarea clinică a bolnavului medicul poate decela hepatomegalia cu toate caracterele ei, alături de alte semne clinice însoțitoare.

Printre investigațiile paraclinice și imagistice care se recomandă a fi efectuate în cazul unui bolnav cu ficat mărit amintim:

• Hemoleucograma completă, care poate indica prezența unei anemii
• Exemunl biochimic al sângelui, care poate indica prezența sindromului de colestază (creșterea LDH, a fosfatazei alcaline, a transaminazelor), a sindromului inflamator (creșterea valorilor VSH-ului și a proteinei C reactive), creșterea valorilor glicemiei, etc.
• Teste serologice, bacteriologice și parazitologice, în cazul suspicionării unei boli de etiologie infecțioasă
• Determinarea markerilor tumorali precum alfa-fetoproteina, pentru excluderea neoplasmului hepatic sau a metastazelor hepatice
• Ecografie abdominală
• Angiografie hepatică
• Tomografie computerizată
• Rezonanță magnetică nucleară
• Laparoscopie diagnostică
• Puncție biopsie hepatică și examen histopatologic.

Hepatomegalia din cadrul afecțiunilor hepatice poate fi confundată cu alte afecțiuni care determină durere și disconfort la nivelul hipocondrului drept, fără a fi însoțite de hepatomegalie. Astfel, este necesară diferențierea hepatomegaliei de modificarea poziției mușchiului diafragm în cazul bolilor respiratorii (care duce la deplasarea și compresiunea ficatului), malformațiile coloanei vertebrale (precum cifoza), tumorile abdominale, tumorile intestinului gros, malformațiile arborelui biliar. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratamentul ficatului mărit

Singurul tratament simptomatic de reducere a dimensiunilor hepatice este accesibil doar în formele de hepatomegalie medicamentoasă sau obezitate și constă în întreruperea administrării medicamentelor care a dus la creșterea dimensiunilor hepatice, respectiv adoptarea unui regim alimentar pentru scăderea în greutate.
În toate celelalte cazuri, combaterea hepatomegaliei se poate realiza doar prin corectarea bolii de fond care a dus la apariția acesteia.

Atfel:

• Tratamentul administrat în cazul hepatitei alcoolice constă în administrarea de corticosteroizi pentru reducerea inflamației hepatice, Pentoxifilin și antioxidanți (precum Silimarină). Transplantul hepatic poate fi o opțiune în cazul formelor severe de hepatită alcoolică.
• Tratamentul hepatitei autoimune presupune administrarea de corticosteroizi (Prednison) și imunosupresoare (Azatioprină).
• Tratamentul tumorilor hepatice benigne este chirurgical și presupune îndepărtarea formațiunii tumorale.
• Tratamentul cancerului hepatic, pancreatic precum și cel administrat în cazul metastazelor hepatice, constă în chimioterapie, radioterapie și tratament chirurgical, administrate concomitent sau secvențional, în funcție de tipul tumoral și de stadiul de evoluție a bolii.
• Tratamentul administrat în cazul diabetului zaharat este cu insulină sau medicamente antihiperglicemiante noninsulinice (metiglinide, biguanide, tiazolidindione, sulfonilureice, etc.).
• Tratamentul cirozei hepatice se realizeazăcu antifibrotice și antiinflamatoare.
• Tratamentul administrat în cazul bolnavilor cu leucemie sau limfoame constă în chimioterapie, imunoterapie, radioterapie și/sau transplant medular.
• Tratamentul anemiilor este diferit în funcție de etiologie. În cazul anemiilor hemolitice se indică corticoterapie, administrarea de acid folic, imunosupresoare (Ciclofosfamidă, etc.), splenectomie, plasmafereză, administrarea de imunoglobuline intravenoase, Rituximab, alfa-Interferon, etc. În cazul anemiilor feriprive se recomandă administrarea preparatelor medicamentoase pe bază de fier (Fier elemental, fier dextran, fier sucroză, fier polimaltozat). În cazul anemiei megaloblastice se recomandă administrarea de acid folic și de vitamină B12.
• Tratamentul administrat în cazul insuficienței cardiace drepte este complex și presupune utilizarea mai multor clase de medicamente, precum diuretice (Furosemid, etc.), vasodilatatoare (nitrați), digitalice (Digoxin), medicamente cu acțiune inotrop pozitivă (Dopamină, Epinefrină, etc.), implantarea unor dispozitive mecanice (Thoratec), cardioversie electrică sau angioplastie coronariană.
• Tratamentul pericarditei cronice constrictive constă în instilații pericardice cu corticosteroizi, fenestrare pleuro-pericardică, pericardiotomie, pericardiectomie. [1], [2], [3], [4], [5]