Corticoterapia - tot ce trebuie să știi: efecte, indicații, contraindicații, riscuri și precauții

Ce este corticoterapia?

Prin corticoterapie se înțelege terapia medicamentoasă cu glucocorticoizi, care sunt produși sintetici ai cortizolului, un hormon secretat în mod fiziologic de glandele suprarenale ale corpului nostru. Glucocorticoizii sunt preparatele cu cel mai potent efect antiinflamator, fiind utilizați pe scară largă în aproape toate specialitățile medicale. Ei au fost descoperiți la jumătatea secolului trecut, iar prima dată și-au dovedit eficacitatea în tratarea unui caz de artrită reumatoidă.

Există o mare varietate de preparate cortizonice, cu structuri chimice diferite ce le cresc potența și durata de acțiune: prednison, prednisolon, metilprednisolon, hidrocortzol, triamcinolonă, parametazonă, dexametazonă și betametazonă. În funcție de preparat, acestea pot fi administrate oral, local (topic, intralezional, peridural, intraocular, intraarticular sau periarticular), injectabil (intramuscular, intravenos) sau inhalator (sub formă de aerosoli).

De menționat că terapia cu glucocorticoizi este indicată să se efectueze în primele ore ale dimineții, întrucât aceasta să coincidă cu secreția fiziologică de cortizol care începe în jurul orei 5 dimineața, atingând un maxim la ora 8, iar apoi începe să scadă lent, progresiv pe parcursul zilei. [1], [2]

Efectele corticoterapiei

Corticoterapia este cea mai puternică terapie cunoscută împotriva inflamației, efect ce apare prin inhibarea mediatorilor inflamatori, și anume derivaţii acidului arahidonic. În plus, la doze mari are și efect imunosupresor prin inhibarea reacțiilor excesive ale sistemului imunitar. [1], [2], [3]

Indicațiile corticoterapiei

Corticoterapia este folosită în aproape toate specialitățile medicale, în principiu pentru scăderea inflamației și controlul simptomatologiei. Exemple de boli și afecțiuni ce necesită tratament corticoterapic:

• afecţiuni reumatice: reumatism articular acut, poliartrită reumatoidă, diverse afecţiuni inflamatorii sau degenerative ale coloanei vertebrale sau articulaţiilor periferice, reumatism abarticular, gută, artropatii microcristaline, spondilartropatii;
• boli autoimune;
• boli de colagen: lupus eritematos sistemic, periarterită nodoasă, polidermatomiozită, sclerodermie, vasculite sistemice;
• boli alergice: edem angioneurotic, dermatită de contact, febra fânului, rinită alergică, boala serului, urticarie, reacţii alergice medicamentoase;
• boli pulmonare: astm bronşic, pneumonie de aspiraţie, prevenirea sindromului de detresă respiratorie la nou-născut, sarcoidoză;
• boli gastro-intestinale: boli inflamatorii intestinale, sprue non tropical, hepatită virotică gravă, necroză hepatică subacută, hepatite cronice;
• boli renale: sindrom nefrotic;
• boli hematologice: anemie hemolitică autoimună, purpură alergică acută, purpură trombocitopenică idiopatică, mielom multiplu, leucemie şi sindroame mieloproliferative;
• transplante de organ: prevenirea şi tratamentul rejetului de grefă;
• infecţii: septicemie cu germeni gram-negativ, şoc septic, sindrom malign al bolilor infecţioase, mononucleoza infecţioasă;
• boli neurologice: edem cerebral, scleroza multiplă, paralizie facială periferică;
• boli endocrine: insuficienţă suprarenală, tiroidită subacută, exoftalmie malignă în Basedow, hipercalcemie;
• boli oftalmologice: uveită acută, conjuctivită alergică, coroidită, nevrită optică;
• boli dermatologice: dermatită atopică, dermatoze, lichen simplex cronic, micoza fungoidă, pemfigus, alopecia areata. [1], [2], [3]

Contraindicații și precauții

Contraindicaţiile corticoterapiei pot fi absolute și relative. Cele relative sunt reprezentate de: tuberculoză, ulcerul gastric şi duodenal, diabetul zaharat, osteoporoza, hipertensiunea arterială cu valori ridicate, glaucomul, bolile tromboembolice și insuficienţa cardiacă decompensată. În acest caz, administrarea necesită prudență și administrarea celor mai mici doze necesare, perioade cât mai scurte de timp. În ceea ce privește contraindicațiile absolute, acestea sunt mai puține, dar este important să se cunoască înaintea alegerii terapiei: psihozele acute, infecţiile virale severe sau care nu sunt controlate de tratament etiologic, vaccinarea antivariolică și micozele diseminate. [1]

Riscuri și reacții adverse

Administrarea corticoterapiei este limitată în principal de reacțiile adverse care pot fi multiple, mai ales atunci când vorbim de utilizarea medicației perioade lungi de timp. Apariția lor se corelează atât cu doza cumulativă (implicit cu durata terapiei), cât și cu doza medie de glucocorticoizi administrată. Unele reacții sunt mai puțin severe, dar sunt observate mai rapid și pot fi deranjante (de exemplu modificările cutanate sau faciesul cushingoid), în timp ce altele mai severe pot trece inițial neoservate, fiind asimptomatice (de exemplu fracturile vertebrale sau cataracta).

Reacții adverse musculo-scheletale

• osteoporoza indusă de glucocorticoizii - determină în mod direct un defect al formarii osoase. Frecvența de apariție este de 40% la utilizatorii cronici de glucocorticoizi, cu fracturi secundare. Necesită monitorizarea densității minerale osoase, profilaxie cu vitamina D și calciu, plus activitate fizică regulată, iar în caz de apariție necesită în principal tratament cu bifosfonați.
• osteonecroza aseptică - apare rar, dar prezintă un risc semnificativ la pacientii tratați cu doze mari de glucocorticoizi, mai ales la cei diagnosticați cu lupus eritematos sistemic ce asociază anticorpi antifosfolipidici care reprezintă un factor favorizant important, de asemenea, poate contribui și ateroscleroza. Cel mai frecvent apare la nivelul capului femural, întrucât la acest nivel vascularizația este mult mai scăzută comparativ cu alte zone anatomice.
• miopatia cortizonică - se întalnește la cei tratați cu doze mari de glucocorticoizi, mai frecvent după preparatele fluorurate (triamcinolon). Simptomatic, pacienții prezintă durere în special la gimnastică, asociind și topirea masei musculare prin creșterea catabolismului proteic. Este greu de diferențiat de afectarea musculară din cadrul diverselor boli reumatologice, însă, ne ajută la diferențiere păstrarea în limite normale a markerilor de citoliză musculară.

Reacții adverse cardio-vasculare

• dozele medii/mari de glucocorticoizi favorizează retenția hidrosalină cu apariția edemelor și creșterea valorilor tensiunii arteriale;
• glucocorticoizii pot afecta negativ profilul lipidic și pot avea rol pro-aterogen, în special în cazul dozelor mari cu apariția aterosclerozei;
• puls-terapia cu glucocorticoizi poate determina tulburări de ritm, mai frecvent la pacienții cu boli renale, necesitând controlul prealabil al nivelului seric de electroliți, monitorizare cardiacă în timpul administrării și un ritm mai lent al perfuziei intravenoase.

Reacții adverse cutanate și de constituție

• atrofie cutanată (tegumente subțiri, lipsite de elasticitate) și echimoze ce apar frecvent, chiar la doze mici;
• acnee, hirsutism, vergeturi, întarzierea cicatrizării și vindecarea rănilor;
• la doze medii/mari apar creșterea în greutate și redistribuirea țesutului gras la nivel facial și abdominal cu aspect tipic cushingoid (facies în „lună plină”, obezitate truncală și „ceafă de bizon”). Riscul scade în caz de terapie cu doze în zile alternante;
• faciesul în „lună plină” izolat se poate întâlnii la 10% din cei tratați, chiar perioade scurte, cu doze mici.

Reacții adverse gastro-intestinale

• ulcer peptic, hemoragie digestivă superioară, perforație intestinală;
• pancreatită acută.

De menționat faptul că glucocorticoizii prezintă un risc mai mic de apariție a efectelor adverse digestive față de antiinflamatoarele nonsteroidiene, iar riscul crește dacă se asociază cu acestea.

Alte tipuri de reacții adverse:

• dozele medii/mari cresc riscul de infecție (în special infecții virale, dar și cu stafilococ sau candida) datorate scăderii producerii de citokine proinflamatorii, mai ales la pacienții tratați cu terapii biologice;
• pacienții cu diabet zaharat tratați cu glucocorticoizi prezintă creșteri excesive ale nivelelor glicemiei, de asemenea, în rare cazuri se poate dezvolta diabetul cortizonic;
• utilizarea cronică de glucocorticoizi determină inhibiția, de obicei temporară a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian prin mecanisc de feed-back negativ. Se recomandă din acest motiv administrarea tratamentului cortizonic în mod deosebit dimineața pentru a se suprapune cu secreția fiziologică de cortizol;
• pacienții cu doze mici de glucocorticoizi relatează o stare generală de bine (independentă de ameliorarea evoluției bolii), euforie;
• insomnie și/sau depresie (motiv pentru care nu se administrează seara), iar la doze mai mari este descrisă psihoza cortizonică;
• cataracta posterioară subcapsulară este o complicație bine cunoscută a terapiei cu glucocorticoizi, neexistând o doză minimă sigură pentru a preveni această reacție adversă;
• glaucomul poate să apară rar, la doze mici;
• folosiți în timpul sarcinii, glucocorticoizii determină întârzierea creșterii fetale și greutate mică la naștere;
• întarzierea creșterii la copii prin influențarea producerii hormonilor de creștere și sexuali, risc ce poate fi redus prin utilizarea aceleiași doze totale, dar repartizată la 2 zile;
• efecte metabolice: pierderea toleranței la glucoză, diabet zaharat cortizonic, obezitate, hipercolesterolemie, dislipidemie, hipertrigliceridemie, intens catabolism proteic cu afectarea musculaturii striate (atrofie musculară), a tegumentelor și țesutului conjunctiv;
• hipopotasemie cu risc de apariție a aritmiilor, durerilor musculare difuze, parestezii și fatigabilitate. Se recomandă suplimentarea cu săruri de potasiu și magneziu. [1], [2]

Scăderea riscului reacțiilor adverse:

• utilizarea dozelor minime / perioade cât mai scurte;
• se preferă administrarea unor doze mici perioade lungi sau doze mari într-un timp scurt;
• nerecurgerea la corticoterapie ca medicaţie de primă intenţie;
• respectarea atentă a contraindicaţiilor (absolute/relative);
• administrarea în zile alterne;
• puls-terapie (doze mari administrate intravenos, rar);
• administrarea locală, cu efect maxim la locul administrării ce permit administrarea unor doze mai mici, prezentând atfel mai puține reacţii adverse, dar adsorbţia sistemică este variabilă, în funcţie de produs.
• alimente de evitat: dulciuri, carbohidrați, sarea și alimentele sărate, alimentele bogate în grăsimi, prăjelile. [1] [2]