Terapia trombolitică în patologia trombembolică

Patologia trombembolică este una complexă ce include tromboza venoasă profundă și trombembolismul pulmonar acut. Este o afecțiune comună, potențial letală ce afectează atât pacienții spitalizați cât și cei nespitalizați. Tromboembolia venoasă este o condiție medicală ce se produce în urma obstrucționării unui vas de sânge cu un tromb format la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare sau venelor din pelvis. Aceasta poate degenera, producând complicații pe termen lung, cum ar fi sindromul post-trombotic, hipertensiunea pulmonară trombembolică cronică sau chiar colaps hemodinamic în cazul episoadelor acute severe. [1]

Trombembolismul pulmonar și tromboza venoasă profundă sunt cele 2 forme de manifestare ale patologiei trombembolice (tromboembolismului venos) și împart aceeași factori predispozanți printre care diverse inflamații în corp, infecții, intervenții chirurgicale ortopedice, trombofilia și imobilizarea prelungită la pat. [2]

Venele profunde ale membrele inferioare sunt cele mai comune localizări ale patologiei trombembolice, alte localizări fiind la nivelul venelor mezenterice, venelor pelvice, cele ale membrelor superioare sau cele cerebrale.

Trombembolismul pulmonar rezultat din tromboza venoasă profundă conduce la o serie de manifestări clinice precum dispnee severă, hiperventilație, hipoxemie și vasoconstricție (în urma secreției mediatorilor vasoconstrictori-serotononă, noradrenalină). TEP se produce ca urmare a obstrucționării arterelor pulmonare, hipertensiunea în aceste vase și insuficiența ventriculară dreaptă fiind adesea întâlnite în această patologie.

În ceea ce privește prevalența, tromboembolismul venos este a treia cea mai frecventă patologie cardiovasculară după sindromul coronarian acut și accidentul vascular cerebral (AVC).

Etiologie

• Staza venoasă conduce la acumularea de plachete sangvine (trombocite) și trombină. Policitemia, deshidratarea severă și imobilizarea prelungită sunt de asemenea cauze frecvente ale hipervâscozității sangvine, factor predispozant al patologiei trombembolice.
• Statusul de hipercoagulabilitate poate fi alterat prin dezechilibre apărute în balanța dintre coagulare și anticoagulare. Obezitatea și traumatismele sunt cele mai frecvente cauze ale ruperii acestui echilibru extrem de fin. Hipercoagulabilitatea poate fi congenitală (ex. Trombofilie) sau dobândită.
• Imobilizarea prelungită conduce la stază venoasă și acumulare de trombocite, fibrină, trombină ceea ce se traduce prin formare de trombi la nivel venos.
• Trauma și intervențiile chirurgicale reprezintă alți factori de risc pentru patologia trombembolică deoarece conduce la acumulare de factori ai coagulării și imobilizare prelungită.
• Sarcina
• Contraceptivele orale și terapia de substituție cu estrogeni
• Neoplasmele [3]

Tromboliza

Terapia trombolitică (sau fibrinolitică) este utilizată pentru dizolvarea trombilor formați la nivel venos. Tromboliticele fac parte din clasa de medicamente numite activatori ai plasminogenului, fiind utilizate ca tratament de primă intenție în numeroase patologii, cum ar fi:

• tromboza venoasă profundă
• trombembolismul pulmonar acut
• accident vascular ischemic
• ocluzie arterială periferică acută
• dizolvarea trombilor intracardiaci.

Există două căi de administrare a medicației trombolitice: administrare sistemică prin cateter intravenos sau administrare locală printr-un cateter introdus până la nivelul trombului. Ultrasonografia este utilizată pe scară largă pentru ghidajul cateterului, crescân astfel siguranța acestei terapii, mai ales în cazul pacienților cu TEP acut.

Toate medicamentele trombolitice au aceeași farmacodinamică (adică același mecanism de acțiune): toate tromboliticele sunt serin-proteaze ce clivează plasminogenul în plasmină activă.

Streptokinaza

Datorită costului său redus, a siguranței și a eficienței satisfăcătoare, streptokinaza este cel mai folosit trombolitic. Este mai puțin eficace decât alteplaza, dar are un risc semnificativ mai redus de hemoragie intracraniană. Streptokinaza formează un complex cu plasminogenul circulant din sânge ce promovează transformarea acestuia în plasmină activă. Este produsă de către o specie de streptococ, ceea ce se traduce prin reacții adverse asemănătoare infecției cu această bacterie: stări febrile sau reacții alergice.

Alteplaza

Alteplaza este identică din punct de vedere structural cu activatorul tisular al plasminogenului (Tpa), având un timp de înjumătățire de aproximativ 46 minute. Este folosit pe scară largă în trombembolismul pulmonar acut, dar și în infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral ischemic. Alteplaza nu este antigenică, deci manifestările alergice sunt excluse.

Tenecteplaza

Este un fibrinolitic utilizat frecvent în S.U.A., Canada și alte țări Europene. Eficiența este asemănătoare cu cea a alteplazei, prezentând riscuri de sângerare mai mici. Tenecteplaza se metabolizează la nivel hepatic.

Reteplaza

Face parte din tromboliticele de generația a doua, prezentând riscuri de sângerare mai mici cu o eficiență superioară medicamentelor trombolitice din generația întâi (alteplaza).

Urokinaza

Urokinaza este un trombolitic utilizat cu precădere în cazuri de ocluzie a unui vas de sânge cateterizat sau în cazurile de tromboză periferică. Este considerat un trombolitic fiziologic al organismului, produs la nivelul parenchimului renal, fiind extras din urina umană. Spre deosebire de streptokinază, urokinaza clivează în mod direct plasminogenul în plasmină.

Prourokinaza

Este un precursor inactiv al urokinazei, nefiind încă introdus pe piața comercială pentru utilizare pe scară largă.

Anistreplaza

Este o combinație de streptokinază cu plasminogen, ceea ce însemnă că nu este de nevoie de plasminogenul din sânge pentru a fi activ. Prezintă o antigenicitate ridicată.

Mecanisme de acțiune

Hemostaza (și implicit tromboza) rezultă din numeroase mecanisme și interacțiuni dintre factorii coagulării, endoteliul vaselor de sânge și plachetele sangvine (trombocite). Tromboza este rezultatul activării protrombinei în trombină activă de către trombocite. Trombina activează fibrinogenul, transformându-l în fibrină ce formează o rețea în jurul trombocitelor, rezultând trombul (cheagul de sânge).

Medicamentele trombolitice pot fi împărțite în două mari clase:

• agenți specifici fibrinei: agești agenți au nevoie de fibrina plasmatică pentru conversie-alteplaza, tenecteplaza, reteplaza
• agenți non-specifici fibrinei: nu au nevoie de fibrina plasmatică, putându-și realiza efectele sistemic-streptokinaza.

Contraindicații

• hemoragie intracraniană recentă
• leziuni vasculare structurale la nivel cerebral
• neoplasm intracranian
• disecție de aortă
• traumatisme majore
• intervenții chirurgicale recente la nivel cerebral. [4]

Concluzii

• Patologia trombembolică cuprinde două mari afecțiuni: tromboza venoasă profundă și trombembolismul pulmonar. Ambele patologii includ formarea de trombi la nivelul unor vase de sânge.
• În ciuda beneficiilor clinice pe care le prezintă, terapia trombolitică este încă puțin utilizată din cauza riscului de evenimente hemoragice severe ce pot agrava starea pacientului sau pot conduce la hemoragii fulminante și deces.
• Principalele medicamente trombolitice utilizate în practica clinică sunt streptokinaza, alteplaza și tenecteplaza.
• Echilibrul dintre factorii procoagulanți și anticoagulanți este unul foarte fin, implicând numeroase structuri și factori umorali.