Circumcizia la barbati

Circumcizia este o interventie chirurgicala genitala ce poate fi aplicata atat la barbati, cat si la femei.

In cazul femeilor, termenul defineste un set mai amplu de interventii chirurgicale asupra organelor genitale percepute, incepand cu finalul anilor 1980, acte de mutilare a organelor genitale feminine.

Ce este circumcizia organului genital masculin?

Termenul de „circumcizie” provine din limba latina si inseamna, in traducere, „taiere imprejur” (din „circum” - imprejur si „caedere”- a taia).

Circumcizia la barbati presupune indepartarea partiala sau totala, prin excizie, a pielii ce acopera glandul penian (numita preput  – portiunea retractabila de piele ce acopera capul penisului).

Aceasta piele are rolul de scut de protectie a glandului penisului, ferindu-l de iritatii produse de uree, diversi microbi, secretii si materii/ materiale straine. De asemenea, preputul protejeaza si meatul uretrei (taietura glandului, orificiul pentru urinare) de infectii si vatamari accidentale, efecte mecanice. Circumcizia poate include si excizia frenului (in limbaj curent „ata”) sau aceasta poate fi realizata ca procedura individuala. Rezultatul va fi descoperirea completa, permanenta a glandului.

Fiind si singurul element mobil al penisului, preputul intervine si in actul sexual, facilitand acitivitatea sexuala. Structura sa cuprinde numeroase terminatii nervoase care joaca un rol foarte important in obtinerea placerii sexuale, iar glandele sale produc uleiuri naturale (smegma) ce ajuta atat la protejarea glandului penian, cat si al vaginului femeii.

Comparatie: circumcizia la femei

Atat fraul clitoridian, cat si preputul reprezinta piele ce protejeaza organele sexuale, respectiv clitorisul si glandul penian. Acoperind aceste organe, este permisa mentinerea unui nivel corespunzator de hidratare, protejand de factori microbieni externi si facilitand obtinerea unui maxim de sensibilitate si placere (datorita umiditatii ridicate).

Excizand acest invelis tegumentar protector, aceste organe genitale interne devin organe genitale externe. Ele nu mai sunt protejate si devin hipersensibile la frictiunea cu pielea, scrotul sau materialele textile (lenjerie intima, piese de vestimentatie, lenjerie). In timp, aceste organe isi pierd capacitatea de-si asigura lubrifierea naturala si dezvolta un strat protectiv prin ingrosarea pielii de la nivelul clitorisului/ glandului. Aceasta ingrosare tegumentara conduce apoi la o scadere subtila a sensitivitatii si chiar a placerii sexuale.

Circumcizia la femei este considerata o mutilare genitala deoarece nu exista nici un motiv estetic, medical pentru care acest set de interventii si-ar dovedi sub orice forma necesitatea sau utilitatea. Mai mult decat atat, acestea implica si excizia partiala sau totala a clitorisului (nu doar a fraului clitoridian). Aceasta este practicata din considerente religioase si conform unor traditii antice - asiguratea fidelitatatii si lipsirea de placerea sexuala. De cele mai multe ori, aceste interventii sunt practicate in conditii inumane, neigienice si fara existenta unui instrumentar medical, unui medic specialist autorizat, fara consimtamantul persoanei.

Consecintele unei circumcizii la femei sunt destul de grave: disfunctii sexuale grave, tulburari ale aparatului urinar si de reproducere, infectii.

De ce circumcizia este un subiect atat de controversat?

Datorita asocierii psihologice cu practici religioase nemiloase si ritualuri traditionale, circumcizia la barbati a capatat o conotatie negativa, aproape mistica. Este adevarat ca circumcizia este un subiect delicat si ca inceputurile sale au fost reprezentate de practici dureroase, in special in timpul razboaielor sau inainte de modernizarea chirurgiei plastice.

Cu toate acestea, acceptiunea de circumcizie trebuie inteleasa in termeni medicali, ca o necesitate pentru sanatate, ca pe o forma de redare a unei vieti normale celor care sufera de diverse afectiuni, interventii de restaurare peniana etc.

Barbatii au adesea probleme urinare sau se lupta cu infectii ale preputului (din cauza microbilor adunati in pliurile acestuia). O solutie (decizie stabilita numai in urma unui control al unui medic specialist, medic urolog) ar putea fi circumcizia,  in functie de cazul fiecarui pacient. De asemenea, anumite afectiuni (ce vor fi enumerate intr-o sectiune ulterioara) pot afecta desfasurarea normala a vietii si pot chiar pune in pericol viata pacientului (cancerul penian).

O alta controversa legata de circumcizie tine de motivele estetice sau sexuale pentru care barbatii apeleaza la circumcizie. Unii barbati recurg la circumcizie pentru o mai buna igiena genitala, altii ca urmare a preferintei pe care o au unele femei pentru penisurile circumcizate, ori pentru intensificarea placerii sexuale. Acestea sunt insa doar motive subiective, care depind intr-o proportie foarte mare de pacient, de preferintele sale si ale partenerei (-lui) de viata sexuala.

Un aspect important care trebuie retinut in acest caz este faptul ca preputul reprezinta un segment de tesut uman, perfect sanatos, inofensiv, atribuit in mod natural prin genetica organismului si indepartarea sa chirurgicala ar trebui sustinuta cu argumente puternice. Indiferent de parerea personala, trebuie avut in vedere ca circumcizia este o interventie chirurgicala cu riscuri, realizata intr-o zona delicata si care poate afecta fundamental atat fizic cat si psihic pacientul.

De ce se practica circumcizia la barbati?

Circumcizia la barbati se poate practica cu sau fara consimtamantul acestuia (la beblusi, se poate face la o varsta frageda, cu consimtamantul parintilor). Motivatia supunerii la aceasta operatie poate fi cultural-religioasa, medicala, estetica sau sexuala.

Daca motivatia individului tine de cultura sau religia de care apartine, preputul impreuna cu frenul ar putea fi excizate total, lasand descoperit complet glandul penian. Circumcizia masculina este obligatorie in cazul popoarelor evreiesti si islamice, insa este frecvent aplicata si de popoarele ortodoxe de tip vechi (in Armenia, Etiopia, Siria).
In Orientul Mijlociu si SUA procedura este foarte frecvent intalnita, insa in urma solicitarii exprese a indivizilor, in special din motive estetice si de igiena, in timp ce europenilor, canadienilor sau australienilor le este mai putin cunoscuta.

Problemele medicale pot reprezenta o alta sursa de motivatie, iar circumcizia se incadreaza in acest caz in randul tratamentelor terapeutice al unor defecte functionale la nivelul penisului. Care sunt principalele defecte functionale:

Fimoza

Fimoza reprezinta ingustimea preputului care ori nu permite decalotarea penisului, ori, daca o permite, stranguleaza penisul, blocand circulatia sangelui, provocand dureri in timpul actului sexual.

Fimoza se poate dezvolta la nastere, sau poate fi dobandita pe parcursul vietii.

Atentie, insa! La nastere, baieteii au glandul penian si preputul dezvoltate ca si un intreg, adesea fiind legate strans si inelastic (stare fiziologica). Insa aceasta se slabeste odata cu avansarea in varsta (pana la varsta de aproximativ 3 ani). Baietii care sunt afectati de adevarata fimoza se regasesc intr-un procent foarte mic.

Parafimoza

Parafimoza este legata de incapacitatea de a trage inapoi preputul retactat peste glandul penian. Aceasta poate fi cauzata de ingustarea portiunii de tegument ce trebuie sa acopere glandul in urma unei inflamatii, traume. Se recomanda in acest caz aplicarea tehnicii Burian de circumcizie (circumcizie partiala). Principiul acestei tehnici este de a indeparta doar partea ingustata a preputului si repozitionarea pielii care ramane.

Aceasta tehnica necesita o anumita experienta si pricepere din partea chirurgului.

Alternative de tratament pentru a elimina optiunea circumciziei sunt reprezentate de anumite creme cu steroizi si metode de intindere si/sau tehnici chirurgicale minim-invazive.

Balanita

Balantita reprezinta inflamarea glandului si a preputului. Igiena necorespunzatoare, un preput ingustat, tulburari alergice ale pielii (la sapun, pudra, latex, spermicide din prezervative) pot cauza o inflamare a preputului si chiar a glandului penian. Aceasta afectiune poate afecta barbatii de toate varstele (cel mai frecvent in jurul varstei de 3-4 ani). Aceasta nu se transmite pe cale sexuala, insa bacteria care o poate cauza (candida), da.

Acitivitatea sexuala poate de asemenea sa vatameze pielea preputului. Cea mai buna alternativa este mentinerea unei igiene genitale corespunzatoare.

Alte probleme ale penisului ce pot face necesara circumcizia:

• fren scurt - nu permite erectia completa a penisului sau provoaca durere, fisuri ale frenului in timpul actului sexual
• boli de piele, precum cancerul preputului.
• cancerul penian

Tot de motivatie medicala tine si argumentul privind caracterul profilactic al circumciziei: prevenirea infectiilor tractului urinar, a cancerului penian si a cancerului de col la partenera, scaderea riscului de contactare a unor boli cu transmitere sexuala. Fara a va putea oferi date certe (din cauza numeroaselor controverse si dovezi stiintifice si medicale contradictorii), se pare ca acest caracter profilactic nu se manifesta decat daca circumcizia este facuta in copilarie.

Poate circumcizia sa previna cancerul penian?

Exista putine dovezi stiintifice care sa ateste acest lucru. Circumcizia in copilarie  poate reduce intr-o oarecare masura riscul dezvoltarii acestei boli, insa ea este destul de rar intalnita (nu exista dovezi concludente), iar adevaratii factori de risc sunt igiena personala si fumatul.

Poate circumcizia sa reduca riscul de transmitere a bolilor cu transmitere sexuala sau a virusului HIV?

Posibilele circumcizie - boli cu transmitere sexuala (BTS) si circumcizie - HIV reprezinta un subiect foarte controversat, deoarece s-a constatat ca anumite BTS-uri apar mai frecvent la barbatii circumcizati si altele la cei necircumcizati.
Se pare ca barbatii circumcizati nu au capacitatea de a observa simptomele in cazul bolii Chlamydia (clamidioza), pe care o pot transmite mai departe. De asemenea, barbatii circumcizati sunt mai suceptibili de a dezvolta negi la nivelul penisului.

In ceea ce priveste virusul HIV, parerile oamenilor de stiinta sunt contradictorii, intrucat unii considera ca nu sunt suficient dovezi care sa ateste faptul ca riscul de a contacta virsulul HIV este mai mic in cazul barbatilor circumcizati, in timp ce Organizatia Mondiala a Sanatatii a declarat in 2007 ca procedura de circumcizie este o masura eficace de combatere a infectarii cu HIV (declaratiile lor sustin ca reduce cu 60 % acest risc).

Cercetatorii Universitatii Illinois din Chicago, care au studiat eficienta circumciziei de a preveni infectarile cu virusul HIV, recomanda procedura de circumcizie in regiunile in care s-au inregistrat multe cazuri de infectare, promovata ca parte dintr-un program de prevenire a infectarii cu HIV, nu ca procedura individuala.

Un alt studiu efectuat in Noua Zeelanda pe un esantion de 499 de barbati, dintre care 40, 3 % circumcisi pana la varsta de 3 ani, a luat in considerare la calcularea incidentei BTS pe langa circumcizie si factori precum: categoria socio- economica din care face parte, varsta la care individul si-a inceput viata sexuala si comportamentul sexual. Studiul a avut drept rezultat o infirmare a protectiei sugerate de circumcizie privind bolile cu transmitere sexuala, altele decat HIV - incidenta acestora fiind de 23, 4 % in randul celor circumcisi, si 23, 5 % in randul celor necircumcisi.

Explicatia consta in faptul ca ca pielea preputului contine anumite celule ce se pot infecta repede cu virusul HIV. Epiderma ramasa descoperita in timpul circumciziei, devine astfel mai rezistenta la infectii si protejeaza astfel individul. Insa studiul din Noua Zeelanda ne-a demonstrat ca pot fi transmise cu usurinta alte BTS: Clamydia, HPV (Human Papiloma Virus) si herpesul genital.

Insusi presedintele SUA, Barack Obama, a sustinut  o campanie de promovare a circumcizie ca si metoda de reducere a riscului de transmitere a HIV.
Insa sifilisul, gonoreaa nu pot prevenite cu aceasta tehnica; de aceea, aspectul asupra carora ambele tabere sunt de acord este ca prezervativul ramane cea mai eficienta metoda de preveni raspandirea bolilor cu transmitere sexuala.

Operatia de circumcizie

Interventia de post-hectomie - ablatia chirurgicala a preputului

Anestezie: anestezie locala in penis, la baza acestuia, sau, dupa caz, anestezie generala.
Scop: eliminarea unei parti din pielea preputului care contine inelul fibros.
Durata interventiei: 45 min - 1h.

Tehnici chirurgicale:
Rezectia tip „manseta” este una dintre cele mai frecvente tehnici de cirumcizie. Tehnica Burian este recomandata in cazul circumciziei partiale.

Inciziile sunt realizate cu ajutorul unui scalpel (pentru mai multa precizie), atat la nivelul mucoasei interioare, cat si la nivelul tegumentului extern al preputului. Preputul este indepartat sub forma unui inel de tesut in exces. Tot acum poate avea loc si o frenectomie (excizia totala a frenului) sau o frenoplastie (repozitionarea frenului), daca pacientul doreste. Sangerarea in tipul interventiei este oprita cu ajutorul unui termocauter electric.

Inchiderea plagii se poate face cu suturi resorbabile sau neresorbabile (cele resorbabile asigura calitatea rezultatelor si a aspectului exterior). O inchidere aditionala a inciziei se realizeaza cu ajutorul unor benzi speciale de inchidere a plagii, pentru a reduce tensiunea la nivelul suturilor si pentru o reunire cat mai precisa a marginilor tegumentare.

Perioada postoperatorie are urmatoarele particularitati:

• remiterea edemului dupa 2 zile
• scoaterea firelor dupa 7 zile (in cazul in care nu s-au folosit suturi resorbabile)
• este necesara o igiena zilnica a zonei de incizie (dus, nu baie)
• aplicarea unur unguente si a unor bandaje temporare
• aplicarea unor pachete cu gel racoritor pentru a reduce riscul formarii hematoamelor si a tumefierii penisului
• uneori medicul recomanda administrarea unor medicatii enzimatice
• vindecarea plagilor are loc in 2-3 saptamani
• reintegrarea sociala, prin revenirea la activitatile de zi cu zi se face in 2-3 zile
• sunt interzise efortul fizic si activitatea sexuala cel putin 3 saptamani

Nu exista o limita de varsta in cazul efectuarii operatiei de circumcizie. Medicii declara ca aceasta interventie poate fi aplicata atat in cazul bebelusilor, baietilor de orice varsta, a dolescentilor, barbatului adult si chiar unor barbati cu varsta peste 80 de ani (scop terapeutic). Cel mai important factor este starea generala de sanatate a pacientului.

Restaurarea preputului

Chirurgia plastica reconstructiva ofera in schimb si o interventie de reversibilitate a circumciziei (facuta cu sau fara consimtamantul pacientului). Aceasta se numeste restaurarea / reconstructia preputului. In afara interventiei chirugicale propriu-zise, exista si o serie de tehnici si practici de elongatie a pielii penisului pentru a permite restaurarea preputului.

Riscurile interventiei de circumcizie

Circumcizia, indiferent de motivatia pentru care a fost realizata prezinta anumite riscuri care trebuie luate in calcul, desi pot sau nu sa fie resimtite, de la o persoana la alta:

• Sangerare/hemoragie
• infectia plagii, inflamatie, tumefiere
• stricturi/fisuri, ulceratii
• depigmentarea zonei de incizie; adoptarea unei tente rosiatice in zona de incizie
• afectarea unor nervi penieni
• fasceita necrozanta, urmata de cangrena galopanta
• ocluzia sistemului venos penian
• papilomatoza in jurul inciziei (tumori epiteliale benigne ce se formeaza pe piele si pe mucoase)
• desensibilizarea glandului penian
• hipersensibilizarea glandului penian
• aparitia hematoamelor
• ruptura partiala/ totala a suturilor de la nivelul plagii
• impotenta
• erectii dureroase prin pierderea rezervei de tesut
• traume psihologice

Circumcizia si infectiile genitale

O igiena genitala corecta si practicarea sexului protejat pot preveni multe din problemele si afectiunile mentionate anterior, astfel incat circumcizia nu este o necesitate pentru barbati. Circumcizia reprezinta, in consecinta, mai mult o operatie electiva ce se bazeaza pe propriile pareri si pe intelegerea avantajelor si dezavantajelor circumciziei. Igiena genitala este extrem de importanta atat pentru barbatii circumcisi, cat si cei necircumcisi.

In urma circumciziei, apar usoare modificari in anatomia glandului, iesind putin in relief meatul uretrei (taietura glandului), care, privat de pielea protectoare, se usuca. De asemnea, riscurile de leziune sau infectie la intrarea in contact cu materialul lenjeriei intime sau alte materiale si texturi este putin mai ridicat.

In ceea ce priveste igiena, in lipsa preputului nu se mai acumuleaza smegma (secretie a glandelor preputului), insa daca un barbat necircumcis se preocupa zilnic de igiena sa genitala nu apare o diferenta majora.

Mituri in ceea ce priveste circumcizia

Fiind un subiect atat de controversat, in jurul circumciziei s-au creat o varietate de mituri, atat pro, cat si contra.

Mituri PRO

• riscul mai scazut de a contracta boli venerice sau infectii urinare
• rezistenta mai mare in timpul actului sexual (eliminarea ejacularii precoce) datorita desensibilizarii membrului odata cu inlaturarea preputului si/sau a frenului
• un grad mai ridicat de igiena a penisului
• penisul este mai estetic
• circumcizia prelungeste penisul cu 1-2 cm

Mituri CONTRA

• circumcizia este o mutilare sexuala
• circumcizia poate cauza moartea (cand este efectuata la sugari)
• circumcizia creeaza traume psihice
• diminueaza placerea sexuala
• circumcizia poate cauza impotenta, erectii dureroase si alte disfunctii sexuale
• circumcizia reduce dimensiunea penisului
• circumcizia produce o sensibilizare acuta a penisului
• circumcizia usuca glandul

Veridicitatea acestor mituri depinde de fiecare persoana si de fiecare caz in parte. Ceea ce tine de igiena, de factorul estetic si de placerea sexuala reprezinta insa niste pareri subiecive, personale. Trebuie lamurite insa cateva aspecte asupra carora apare frecvent confuzie:

• in ceea ce priveste sensibilitatea, aceasta creste in special dupa operatie (necesita timp pana cand pielea se ingroasa pentru a-si asigura protectia)
• la sugari, circumcizia se practica uneori fara anestezie si poate fi intr-adevar o interventie fatala. Mai mult decat atat, bebelusul ar putea suferi vatamari grave, ireversibile ale organului sexual intr-o clipa de neatentie/ ezitare (fiind vorba de o interventie de microhirurgie).
• In ceea ce priveste lungimea penisului, circumcizia nu poate mari penisul; dimpotriva, o excizare excesiva ar putea afecta in mod negativ lungimea acestuia.

O revista de specialitate britanica, „Journal of Urology” a publicat un articol in urma investigarii efectelor secundare posibile ale circumciziei si au concluzionat: prin circumcizie, barbatul pierde o anumita cantitate din tesuturile erogene, glandul penian (zona sensibila) ramane neptrotejat in fata efectelor mecanice; frecarea repetata devine cu timpul mai putin senzitiva, micsorand placerea sexuala.

Circumcizia la bebelusi

Circumcizia se practica cel mai frecvent la nou-nascuti in prima zi de viata. In cazul in care starea medicala (in cazul copiilor nascuti prematur si a nou-nascutilor cu anumite afectiuni medicale) nu o permite, se poate practica dupa 7 zile de la nastere.

Circumcizia la bebelusi se practica atat din motive religioase, estetice (in cultura sexuala a americanilor : un penis circumcizat este mai estetic si mai igienic) sau din motive medicale. Insa adesea problemele medicale sunt dificil de depistat la nou nascut, caci fimoza se manifesta la baietii pana 8 luni, fiind o stare fiziologica.

Cea mai frecventa metoda de circumcizie a bebelusilor este impingerea preputului catre baza si aplicarea unui cleme metalice sau a unui inel special de plastic menit sa mentina penisul decalotat. Daca clema este din metal, preputul este excizat iar inelul, indepartat (plaga se vindeca in 5-7 zile). Daca inelul este din plastic, se aplica o sutura stransa in jurul preputului, iar inelul va cadea dupa 8 zile (plaga se vindeca in 7-10 zile). Circumcizia la nou-nascuti se realizeaza fara anestezia copilului, cu aplicarea unui topic anesteziant. Anestezia se foloseste la copiii mai mari de 2-3 luni.

Ce complicatii pot apare dupa circumcizia bebelusului

Cele mai frecvente complicatii sunt durerea, sangerarea, infectia la locul circumciziei sau la capatul extern al uretrei, iritatia varfului descoperit al penisului. Complicatiile pe termen lung privesc deteriorarea capatului extern al uretrei, gradul scazut de stimulare sexuala a penisului pe parcursul vietii si eventuale cicatrici ale penisului cauzate de erorile actului chirurgical.

Este circumcizia necesara?

Dovezile in directia strictei necesitati medicale a circumciziei nu sunt concludente, din cauza unui numar mic de cazuri raportate. Totusi, se considera ca circumcizia ar contribui la reducerea infectiilor tractului urinar in copilarie si a cancerului penian, la maturitate.

In anul 1999, Academia Americana de Pediatrie a efectuat un studiu privind necesitatea efectuarii circumciziei la nou-nascuti si a ajuns la concluzia ca aceasta procedura nu trebuie recomandata ca o procedura de rutina la nou-nascuti, iar potentialele sale beneficii din punct de vedere medical nu sunt mai importante decat eventualele efecte secundare si riscuri.

Circumcizia in Romania

In urma unui studiu efectuat in 2007, cu privire la rata circumciziei in Romania in perioada 2000-2005, conform datelor preluate de Centrul National pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si Informatic in Domeniul Sanatatii, „circumcizia este un fenomen in crestere in Romania; rata circumciziei este in crestere cu 23,85% in anul 2005 fata de anul 2000, in conditiile in care incidenta cancerului penian nu s-a schimbat. (...) Numarul de circumcizii efectuate este de 67 de ori mai mare decat numarul necesar, in anul 2000, si de 78 de ori mai mare numarul necesar, in 2005. Numarul de cirumcizii inutile din totalul de circumcizii este de 98 %, in perioada analizata”.

Nu detinem date oficiale mai recente.