Ce facem în puseul hipertensiv?

Hipertensiunea arterială (HTA) este o afecțiune din ce în ce mai des întâlnită, de la vârste din ce în ce mai fragede. Se pune diagnosticul la o tensiune arterială sistolică >140 mmHg și o tensiune arterială diastolică >90 mmHg. (1)

Epidemiologie: Pacienții hipertensivi sunt în număr de 1 miliard în lume, iar numărul deceselor cauzate de hipertensiune se ridică la 7,1 milioane/an. 1% din hipertensivi vor dezvolta la un moment dat un puseu hipertensiv. (2)

În România, această patologie afectează peste 3 milioane de pacienți, incidența deceselor având la bază acest substrat fiind în creștere. (3)

Crizele hipertensive sau puseul hipertensiv sunt catalogate drept urgențe hipertensive și depind de valorile tensionale și prezența insuficienței de organ. Valori ale tensiunii arteriale sistolice > 180 mmHg, a tensiunii diastolice > 120 mmHg și semnele de insuficiență de organ ghidează diagnosticul spre puseu hipertensiv. (2, 5)

Cauze și factori de risc

Etiopatogenia puseului hipertensiv nu este clară, dar rezistența vasculară sistemică crescută și incapacitatea autoreglării fluxului sanguin cerebral pot precipita declanșarea puseului hipertensiv.

Pentru un bilanț corect se urmăresc următorii factori de risc:

• Sexul masculin
• Vârsta >55 ani pentru bărbați, >65 ani pentru femei
• Antecedente heredocolaterale pentru boli cardiovasculare (<55 ani pentru bărbați, <65 ani pentru femei)
• Boli cardiovasculare
• Diabetul zaharat
• Boală coronariană
• Sedentarismul
• Fumatul
• Obezitate centrală
• Hipertrigliceridemia, hiperfibrinogenemia, High Sensitivity Proteina C-Reactivă (hsPCR) și apolipoproteina a crescute (1)

Semne și simptome

Acuze subiective:

• Grețuri
• Vărsături
• Cefalee
• Amețeli
• Durere toracică
• Durere de spate
• Dispnee
• Crize epileptice
• Tulburări vizuale
• Alterarea stării de conștiență

Insuficiența neurologică include:

• Encefalopatia hipertensivă
• Accidentul vascular cerebral
• Hemoragia subarahnoidiană
• Hemoragia cerebrală

Insuficiența cardio-vasculară include:

• Infarctul miocardic acut
• Insuficiența acută de ventricul stâng
• Edemul pulmonar acut
• Disecția de aortă

Alte insuficiențe de organ:

• Insuficiența renală acută
• Retinopatia
• Eclampsia
• Anemia hemolitică microangiopată (4, 6)
• Criza din feocromocitom
• Criza hipertensivă simpatomimetică: cocaină, amfetamină, inhibitori de monoaminoxidază, reducerea bruscă a clonidinei sau alte medicamente simpatolitice.

Afectare de organ asimptomatică:

• Presiunea pulsului >60 mmHg
• Îngustarea peretelui carotidian sau placă de aterom
• Indexul gleznă-braț <0,9
• Rata filtrării glomerulare= 30-60 ml/min/1,73 m2
• Microalbuminurie = 30-300 mg/24 h sau raportul albumină/creatinină= 30-300 mg/g
• EKG: indicele Sokolov-Lyon >3,5 (hipertrovie ventriculară stângă)
• Ecocardiografie: hipertrofie ventriculară stângă sau masa ventriculului stâng >115 g/m2 (bărbați) sau >95 g/m2 (femei) (2)

Diagnostic

Evaluarea inițială a pacientului hipertensiv include:

• Confirmarea diagnosticului de HTA
• Evaluarea cauzelor secundare de HTA
• Evaluarea riscului cardiovascular

Aceasta presupune:

• Măsurarea valorilor tensionale
• Istoricul familial și personal
• Analize de laborator
• Teste diagnostice suplimentare (fundul de ochi, evaluare cardiologică, pulmonară și neurologică)

Examenul obiectiv trebuie să includă măsurarea tensiunii arteriale atât în ortostatism, cât și în clinostatism, dar și la ambele brațe (în caz de suspiciunea disecției de aortă va fi o diferență notabilă între valorile determinate la cele două membre superioare).
Ocular: Exudatul, edemul papilar, hemoragia retiniană sugerează o urgență hipertensivă.
Cardiac: Distensia venelor jugulare, ralurile crepitante la auscultație și edemele periferice ne ghidează spre o insuficiență cardiacă.
Sistem nervos: Afectarea sistemului nervos central prin modificări ale conștienței sau vederii sau prezența unor semne neurologice focale.
Formațiuni abdominale sau sufluri pot fi decelate la examenul obiectiv.

Evaluarea HTA necontrolate:

1. Electroliți
2. Uree
3. Creatinină
4. Sumar și sediment urinar
-> Funcția renală
Sânge:
1. Hemoleucogramă
2. Frotiu de sânge periferic
-> Anemia microangiopată
Altele:
1. Toxicologie.
2. Test de sarcină
3. Dozări hormonale
Radiografie toracică
EKG
-> Simptome de edem pulmonar sau durere toracică
Computer Tomografie (CT)
-> simptome neurologice (4, 6)

Tratament

Obiectivul principal: reducerea valorilor tensionale în siguranță.
Abordarea terapeutică depinde de simptomatologia clinică individuală.
Pacienții cu urgențe hipertensive sunt tratați adecvat într-o secție de terapie intensivă cu agenți hipotensori, intravenos, titrabili. Agenți hipertensivi cu acțiune rapid și administrare intravenoasă sunt:
Labetalol, Esmolol, Fenoldopam, Nicardipin, Nitroprusiat de sodiu.
Agenți hipotensori noi, precum Clevidipin sau Fenoldopam pot avea avantaje considerabile față de celelalte medicamente menționate în managementul crizei hipertensive.
Nitroprusiatul de sodiu are toxicitate ridicată și ar trebui evitat.
Nifedipina, nitroglicerina și hidralazina nu ar trebui folosite ca medicamente de primă linie datorită toxicității și efectelor adverse. (2)

• În disecția de aortă, de elecție se folosește Esmololul. Reducerea imediată și rapid în 5-10 minute este necesară. Dacă tensiunea nu răspunde la beta-blocant se poate administra Nitroglicerină sau Nitroprusiat.
• În edemul pulmonar acut se administrează Nitroglicerină intrevenos, Clevidipin sau Nitroprusiat. Beta-blocantele sunt contraindicate. Cu excepția disecției de aortă când se reduce cât mai repede, tensiunea se reduce cu până la 20-25% în prima oră.
• În infarctul miocardic se adminstrează Esmolol intravenos. Nitroglicerina este o alternativă, iar ținta tensională este < 140/90 mmHg. La externare se dorește o valoare de 130/80 mmHg.
• În insuficiența renală se dă Clevidipin, Fenoldopam sau Nicardipin. (5)

Tratament de linia I sunt considerați blocanții canalelor de calciu dihidropiridinici (inhibă canalele de calciu de tip L): Nifedipin, Nicardipin, Clevidipin, datorită puternicului efect vasodilatator și puținelor efecte adverse pe conducerea cardiacă și contractilitate comparativ cu beta-blocantele. (6)

Recomandări

Recomandările în ceea ce privește stilul de viață includ: dietă hiposodată, hipolipidică, bogată în legume și fibre, reducerea consumului de alcool, scăderea în greutate, renunțarea la fumat și exercițiile fizice regulate. (1)
Adresarea într-un serviciu de urgență este imperioasă, datorită complicațiilor și riscurilor apărute în urma unor valori tensionale ridicate.

Concluzii

Cel mai bun tratament în puseul hipertensiv nu este clar stabilit. Factorii aditivi hipertensiunii precum comorbiditățile, insuficiența de organ, sexul, vârsta pacientului și chiar etnia influențează decizia terapeutică.

Scăderea rapidă a tensiunii arteriale poate duce la hipoperfuzia organelor, iar menținerea unor valori mari atrage o mortalitate și o morbiditate crescută. Fără un control strict al tensiunii, oscilarea între hipotensiune și hipertensiune produce efectul de „roller-coaster”.

Clevidipinul reprezintă o alternativă terapeutică potrivită datorită timpului de înjumătățire foarte scurt (5 minute), efectului rapid și a titrabilității ușoare, efectul în criza hipertensivă fiind demonstrat științific. (6)