Ce este medicația remisivă și care este utilitatea ei în reumatologie?

Medicația remisivă cunoscută și sub denumirea de terapie modificatoare de boală (DMARDs) este o clasă de medicamente folosită pentru ameliorarea simptomatică, până la încetinirea sau oprirea progresiei evoluției diverselor afecțiuni reumatologice. Datorită eficacității lor, acestea au schimbat prognosticul multor boli reumatologice precum: artrita reumatoidă, artropatia psoriazică, spondilatritele, vasculitele, polimiozitele, bolile inflamatorii intestinale sau bolile de colagen cum sunt sclerodermia și lupusul eritematos sistemic. (2)

În general, acestea sunt folosite ca tratament de bază în artrita reumatoidă, având ca țintă principală controlul inflamației, în special la nivel articular, cu reducerea sinovitei, care sub acțiunea sistemului autoimun produce lent și ireversibil distrucția articulară în lipsa tratamentului. Așadar, terapia remisivă nu doar ameliorează simptomatologia, respectiv reducerea durerii, tumefacției și redorii articulare matnale, aceasta țintește și încetinirea progresiei radiologice, chiar stoparea sau prevenția distrucțiilor articulare pentru a menține calitatea vieții pacienților și păstrarea mobilității articulare. (1)

Clasificarea terapiei remisive

• Remisive sintetice convenționale: metotrexat, leflunomid, sulfasalazină, hidroxiclorochină, ciclofosfamidă, azatioprină, ciclosporina A, săruri de aur.

Acestea sunt produse de sinteză chimică, descoperite și studiate de foarte mult timp, cel mai utilizat și eficient fiind metotrexatul care este și cel mai des folosit, având o toleranță foarte bună.

• Remisive sintetice țintite: inhibitori de JAK-kinaze (ex: tofacitinib, baricitinib, upadacitinib) și inhibitori de fosfodiesterază 4 (ex: apremilast).

Tot produse de sinteză chimică, descoperite ulterior, în urma studierii mai amănunțite a mecanismelor imunologice, acestea au în plus un mecanism de acțiune mai specific sau mai bine zzis mai țintit la nivel celular.

• Remisive biologice: originale (ex: infliximab, adalimumab, certolizumab, rituximab, tocilizumab, etanercept, abatacept, belimumab, etc.) și biosimilare (ex: orencia, roactemra, enbrel, mabthera, simponi, humira, etc).

Acestea sunt terapii noi, introduse în practica medicală la începutul anilor 1990 și sunt administrate de obicei când boala este severă și nu mai este controlată de remisivele convenționale. Tratarea pacientului cu astfel de preparate se face după anumite protocoale terapeutice care trebuiesc respectate, de asemenea datorita toxicității lor este necesară monitorizare strictă și regulată. De cele mai multe ori sunt prescrise în asociere cu medicamentele remisive convenționale pentru potențarea efectului și o evoluție favorabilă a bolii. Ca și mecanism de sinteză, biologicele sunt obținute în laborator prin inginerie genetică pornindu-se de la celule vii care sunt manevrate artificial. Practic sunt proteine recombinate, deci au o structură mult mai complicată față de remisivele clasice ce nu pot fi produse prin sinteză chimică. (2)

Mecanism de acțiune

În principiu, medicamentele remisive sunt agenți antiinflamatori și imunomodulatori cu mecanisme de acțiune unice care vizează cascada inflamatorie, respectiv a sistemului imun. De exemplu: metotrexatul este un antimetabolit al acidului folic, ce împiedică într-un final sinteza și proliferarea celulară, în special a celulelor sistemului imun, iar leflunomidul printr-un alt mecanism de acțiune ajunge să blocheze proliferaea limfocitară. Pe de altă parte, produsele biologice interferă direct cu producția și funcția citokinelor (molecule specifice implicate în procesul imuno-inflamator), iar cele țintite inhibă căile de semnalizare intracelulară. (1)

Asocieri cu alte medicamente

Pentru un control mai bun și mai prompt al bolii de obicei medicația remisivă se administrează în combinație cu alt tip de medicament precum glucocorticoizii sau antiinflamatoarele nonsteroidiene. Acestea din urmă scad inflamația și ameliorează simptomatologia într-un timp foarte scurt, pe când medicația remisivă acționează lent, efectul începând să apară după săptămâni, chiar luni de tratament, dar efectul este net superior, mai ales administrate în asociere. Atenție însă la asocierea cu medicamentele care pot interfera cu mecanismul de acțiune al remisivelor, căci există posibilitatea de cele mai multe ori ca acestea să crească toxicitatea remisivului, riscând apariția unor efecte adverse nedorite. (3)

Inițierea terapiei remisive

Sunt anumite boli reumatismale ale căror remisiune se poate produce doar cu astfel de terapii care trebuiesc inițiate cât mai rapid din momentul stabilirii diagnosticului. Cu cât tratamentul este început mai devreme, cu atât mai bine va fi controlată boala, prevenind distrucțiile tisulare care pot fi ireversibile dacă nu se acționează prompt. Deciziile în inițierea unor astfel de terapii, implicit a tipului de preparat folosit se bazează pe activitatea bolii în primul rând, pe gradul de severitate, dar și pe alți factori de risc ce țin de pacient, cum ar fi vârsta, comorbiditățile sau antecedentele personale patologice. Întotdeauna se va pune în balanță riscul și beneficiul pe care îl poate aduce tratamentul remisiv ales, dar se va ține cont și de preferința pacientului după ce i se va explica posibilele reacții adverse, gardul de toxicitate al preparatului, cât și felul în care se dozează și se administrează sau rezultatele așteptate. De menționat că înainte de inițierea tratamentului remisiv este foarte importantă excluderea patologiilor asociate ce pot contraindica terapia remisivă (ex: infecții severe, insuficiență cardiacă severă, vaccinări, etc), iar pentru unele dintre ele, în special pentru terapia biologică, este necesar screeningul pentru tuberculoză pulmonară, respectiv pentru hepatita infecțioasă virală. (2) (3)

Reacții adverse

Într-o mică sau mai mare măsură preparatele remsive pot avea foarte multe reacții adverse comune, precum: toxicitatea hematologică, hepatică, afectarea cutanată, digestivă, neurologică, riscul mai crescut de infecții, poate chiar și de neoplazii, etc. Cu toate acestea, remisivele au și efecte adverse unice, specifice, care de cele mai multe ori le limitează utilitatea. Hidroxiclorochina este unul dintre cele mai sigure preparate în ceea ce privește apariția reacțiilor adverse, dar poate determina toxicitate retiniana pentru care necesită monitorizare oftalmologică regulată. Metotrexatul și lefunomida, chiar și sulfasalazina sunt destul de similare în privința manifestărilor digestive (greață, vărsături, dureri abdominale), hepatice (creșterea transaminazelor) și hematologice (citopenii). În privința biologicelor cele mai îngrijorătoare reacții adverse sunt infecțiile severe care de cele mai multe ori impun oprirea terapiei. (1)

Concluzii

Tratamentul remisiv folosit pentru controlul bolilor reumatismale are la bază agenți antiinflamatori și imunomodulatori care au capacitatea de a încetinii progresia bolii, până la inducerea remisiunii pe termen lung cu previnirea leziunilor erozive și invalidante ale acesteia și îmbunătățirea calității vieții. Fiind un tratament destul de complex, acesta este prescris doar la indicația unui medic specialist care să cunoaască îndeajuns de bine istoricul și diagnosticul pacientului, astfel încât atât boala cât și tratamentul să fie strict monitorizate. Așadar, beneficiile medicamentelor remisive sunt mari, dar și riscurile adverse pot fi severe. Avantajul este că există o multitudine de variante terapeutice care pot fi încercate în funcție de toleranța și necesitatea pacientului, cu rezultate foarte bune.