Când ar trebui să ne alarmeze durerea de cap (semne de gravitate și motive de adresare la medic)

Durerea de cap reprezintă una dintre cele mai frecvente motive de adresare la medic și aproximativ 90% din toate acestea se încadrează în următoarele categorii: migrenă, cefaleea în ciorchine (de tip cluster), cefaleea de tensiune (cea mai frecventă) - a nu se confunda cu cefaleea provocată de hipertensiunea arterială

Cel mai frecvent diagnostic este reprezentat de migrenă, iar cefaleea de tip cluster, deși reprezintă o cauză importantă de dizabilitate, totuși rămâne un diagnostic puțin obișnuit cu o prevalență redusă (sub 1%) la nivelul populației generale (1).

• A. Migrena - se caracterizează prin episoade recurente, de obicei unilaterale (dar nu mereu) purtând un caracter pulsatil. Alte fenomene însoțitoare pot fi reprezentate de greață, vărsături, fotofobie, fonofobie, osmofobie (hipersensibilitatea la diverse mirosuri). Există anumiți factori considerați declanșatori reprezentați de stres, menstruație, stimuli vizuali, schimbări meteorologice, consum de alcool, perturbări ale ritmului somn veghe (insomnii), etc. (1), (2)

• B. Cefaleea de tensiune - prezentarea tipică este reprezentată de un episod de intensitate moderată, la nivel bilateral, fără caracter pulsatil, de obicei fără fenomene specifice însoțitoare (1), (2).

• C. Cefaleea de tip cluster - aparține unui grup de cefalalgii idiopatice, mai exact sindroame cefalalgice trigeminale autonome, caracterizate prin prezența cefaleei unilaterale, severe, cu fenomene autonome tipice. Durerea se poate localiza la nivel unilateral orbital, supraorbital, temporal, însoțită de fenomene autonome precum ptoză, mioză (diametru pupilar scăzut), hiperlacrimație, hiperemie conjunctivală, rinoree/congestie nazală, edem periorbital, hiperhidroză facială. Poate să apară și o stare de agitație psihomotorie. Aceste episoade durează între 15 și 180 de minute iar intensitatea maximă poate fi atinsă în câteva minute, pretând la confuzii cu situații grave amenințătoare de viață. Totuși, episoadele sunt tranzitorii, de obicei durând mai puțin de două ore (1).

Cefaleea secundară de obicei are ca și cauză o patologie de fond ce necesită examinare atentă, prezentând semne mai specifice care conduc spre investigații adiționale mai extensive.

Evaluarea pacientului

Prima etapă în cadrul evaluării unei dureri de cap constă în excluderea unei patologii de fond, acest scenariu reprezentând o situație complexă ce necesită un diagnostic imediat și eventual intervenții țintite.

Istoricul pacientului și istoricul familial reprezintă elemente cheie. Poate să existe o suprapunere între semne și simptome care pot fi comune mai multor cauze, de exemplu între migrena clasică și cauze secundare precum sinuzita.

Investigațiile imagistice nu sunt necesare în majoritatea cazurilor, ci doar în acele situații care prezintă anumite semne de alarmă ce sugerează existența unor cauze secundare.

Examinarea pacientului ar trebui să acopere următoarele arii (1), (3):

• măsurarea tensiunii arteriale, alura ventriculară
• auscultația cordului, cu evaluare extensivă, atentă, pentru existența unor sufluri/zgomote patologice, inclusiv la nivelul arterelor carotide, evaluarea altor semne care să verifice existența unor posibile malformații arteriovenoase
• examinarea și palparea regiunii cervicale, a mușchilor gâtului
• examen neurologic complet (evaluarea nervilor cranieni, a reflexelor osteotendinoase, teste și probe pentru evaluarea coordonării, etc.)
• obținerea unui panel biochimic extensiv în caz de suspciune a unor dezechilibre, intoxicații, etc.
• stabilirea necesității efectuării unui examen imagistic și a unei puncții lombare

Caracteristicile care indică un risc scăzut pentru prezența unor cauze alarmante ca sursă a cefaleei sunt (1):

• vârsta mai mică de 50 de ani
• caracteristici tipice ale cefaleelor primare
• istoric de cefalee cu fenomene asemănătoare
• fără prezența unor anomalii neurologice
• fără schimbări majore în cadrul episoadelor recurente față de cele precedente
• fără comorbidități adiționale care să ofere un risc crescut

Totuși, există anumite tipuri de cefalee care prezintă anomalii specifice precum (1):

• cefaleea de tensiune însoțită de rigiditate și sensibilitate la nivelul mușchilor pericranieni
• migrena poate să prezinte manifestări legate de sensibilizarea receptorilor durerii și a nervului trigeminal, hiperalgezie, alodinie (perceperea durerii la un stimul de obicei nedureros)
• cefaleea de tip cluster, hemicraniile continue sau paroxistice pot să fie însoțite de fenomenele de tip autonom amintite anterior

Când ar trebui să ne alarmeze durerea de cap

Cefaleea poate să reprezinte uneori primul semn care să indice prezența unei formațiuni la nivel cerebral sau a unei leziuni la nivel vascular, a unei infecții, anomalii metabolice, sau a altei probleme de ordin sistemic.

Există o formula mnemotehnică care să faciliteze reținerea principalelor situații care reprezintă semnalele de alarmă - SNNOOP10, aceasta încadrând (1):

• 1) Simptome la nivel sistemic inclusiv febra (systemic)
• 2) Istoric de neoplazie (neoplasm)
• 3) Deficit neurologic incluzând o stare de conștiență alterată (neurologic deficit)
• 4) Debutul brusc (sudden onset)
• 5) Vârsta mai înaintată (peste 50 de ani/older age)
• 6) Schimbări în patternul durerii recurente sau debut recent
• 7) Cefaleea pozițională
• 8) Precipitată de strănut, tuse, efort fizic
• 9) Edem papilar
• 10) Progresivă, cu prezentare atipică
• 11) Sarcină (pregnancy/preeclampsie, tromboza venoasă) sau perioada puerperală
• 12) Durere la nivel ocular cu fenomene autonome (painful eye)
• 12) Durere care apare post-traumatic
• 13) Patologii de fond importante, ex. HIV/SIDA care conduc spre imunosupresie și un risc mai crescut de infecții oportuniste
• 14) Abuz de analgezice (painkillers) /introducerea unui nou medicament în momentul debutului cefaleei

Prezența acestor situații de obicei necesită efectuarea unor investigații mai amănunțite și eventual examene imagistice.

Caracteristici mai specifice pentru cauze secundare de cefalee pot fi (1), (4):

• durerea strict unilaterală este asociată cu un risc mai crescut de cauze secundare, mai ales cefaleea cervicogenică și cea post-traumatică, iar o minoritate din cazurile care se prezintă astfel pot să fie reprezentate de cauze mai serioase precum neoplazie intracraniană, tromboză venoasă, disecție de arteră vertebrală, arterita temporală (cu celule gigante);
• anomaliile vizuale sau scotoamele, halourile pot să sugereze prezența glaucomului;
• defecte percepute în câmpul vizual pot să sugereze prezența unei leziuni la nivelul nervului optic de ex. din cauza unei mase pituitare;
• pierderea vederii bruscă, la nivel unilateral sugerează prezența nevritei la nivelul nervului optic, iar o treime din pacienți prezintă pe lângă durere și papilită în cadrul examenului fundului de ochi;
• încețoșarea vederii la aplecarea capului în față, cefalee prezentă la trezirea din somn dimineața care se ameliorează odată cu poziția în ortostatism, vederea dublă sau pierderea coordonării și a echilibrului pot sugera existența unei presiuni crescute la nivel intracranian;
• prezența vărsăturilor și a agravării cefaleei odată cu schimbările de poziție, însoțite de prezența unui deficit focal neurologic (semne de focar), edem papilar, crize epileptice cu debut recent pot sugera prezența unei tumori la nivel cerebral; semnele și simptomele în aceste situații pot să varieze destul de mult și depind de mărime, localizare și ritmul de creștere al tumorii.
• cefaleea intermitentă, asociată cu transpirații excesive, tahicardie și hipertensiune paroxistică pot sugera prezența unui feocromocitom (tumoră endocrină a medulosuprarenalei).

Alte cauze care reprezintă urgențe și necesită evaluare medicală imediată sunt:

• cefaleea cu debut brusc extrem de intensă, care atinge un maxim în primul minut de la debut, cu caracter fulgerător poate fi cauzată de hemoragie subarahnoidiană;
• durere la nivelul gâtului sau cefalee, însoțită de sindrom Horner (ptoză palpebrală, enoftalmie și mioză) sau de deficite neurologice, poate să apară în contextul disecției la nivelul arterelor cervicale;
• cefaleea în contextul suspiciunii unei meningite/encefalite cu febră, alterarea statusului mental, rigiditate nucală;
• cefaleea în contextul suspiciunii intoxicației cu monoxid de carbon.

De obicei în aceste contexte investigațiile imagistice sunt absolut necesare și primează. Metoda preferată este examenul CT (computer tomograf) care poartă uneori anumite avantaje comparativ cu alte metode imagistice (RMN) - este mult mai accesibil, majoritatea cauzelor amenințătoare de viață sunt detectabile imediat (tumori, hemoragii intracraniene) (1).