Apariția hiperuricemiei - principalul factor de risc al gutei

Hiperuricemia reprezintă creșterea acidului uric peste valorile normale serice, respectiv peste 6 mg/dl la femei și peste 7 mg/dl la bărbați. Cauzele sunt multiple, de la o dieta bogata în purine, până la anumite medicamente sau boli care determină creșteri serice de urat. Prevalența este de 2, 3-17% în populația generală, dar numai 10-15% dezvoltă apariția gutei, hiperuricemia fiind prinipalul factor de risc al cestei boli.

Guta este o boală inflamatoare articulară caracterizată în special prin tumefacții și dureri la nivelul uneia sau mai multor articulații, cu depuneri de urat monosodic la nivel tisular, care în formele cronice vor determina apariția de tofi gutoși, cât și a comorbidităților, în special afectare renală. [1], [2]

Ce este acidul uric?

Acidul uric este produsul final al degradării purinelor ce rezultă la rândul lor din metabolizarea proteinelor alimentare (surse exogene) și a degradării celulare (surse endogene). Acesta nu este metabolizat mai departe, așa cum se întâmplă la mamifere, întrucât omul nu dispune de uricază, enzimă cu rol în degradarea acidului uric la alantoină, mai solubilă și mai ușor de eliminat. La om acesta enzimă a fost pierdută în cursul evoluției, motiv pentru care valorile serice de urat sunt de 10 ori mai mari fată de celelalte mamifere. [1]

Ca rol pe care îl îndeplinește în organism, acidul uric este un puternic antioxidant, determinând eliminarea radicalilor liberi și a speciilor reactive de oxigen. Nivelul seric depinde de vârstă și sex, astfel încât copiii înainte de pubertate au valori ceva mai mici, ceea ce explică rar apariția gutei la copii; la pubertate valorile încep să crească, iar la adult, femeile înainte de menopauza au valori mai mici față de bărbați. Acest aspect poate fi justificat de efectul uricozuric al hormonilor estrogeni și de excreția renală mai crescută a uratului la femei. În postmenopauză nivelele de urat cresc în egală măsură la ambele sexe, ceea ce justifică același risc de apariție a gutei la vârstnici, când funcția renală începe să scadă, indiferent de sex. [4]

Doar 1/3 din cantitatea acidului uric este obținută prin aport alimentar (ex: carne de animal tânăr, vânat, viscere, fructe de mare, hering, icre, mazăre, fasole uscată, etc), restul de 2/3 este asigurată prin sinteza endogenă și anume din degradarea acizilor nucleici tisulari. În cursul procesului de degradare a purinelor, nucleotidele purinice reprezentate de acid guanilic, acid inozinic și acid adenilic vor fi transformate în bazele lor purinice: guanina, hipoxantina și adenina, care ulterior, sub acțiunea xantinoxidazei vor fi transformate în acid uric. [3]

În mod normal, producția de urat este contrabalansată de excreția lui. În acest sens rinichiul reprezintă calea majoră de excreție a uratului și trebuie acordată o atenție deosebită capacității și stării funcționale a acestuia. 2/3 din cantitatea de urat este excretată pe cale renala și 1/3 pe cale digestivă, proces numit uricoliză intestinală și se datorează florei bacteriene colonice care degradează acidul uric în alantoină și dioxid de carbon. [1]

Cum apare hiperuricemia?

Hiperuricemia poate avea o mare varietate de cauze, atât endogene cât și exogene, care influențează producția și/sau excreția acidului uric.

Mecanisme principale de apariția a hiperuricemiei:

1) Hipoexcretie renală de acid uric (90% din cazuri)

În mod normal, la nivelul rinichiul are loc reabsorbția acidului uric în proporție de 98% în porțiunea inițială a tubului contort proximal, apoi va fi secretat în segmentul inferior al aceluiași tub. În cazul unei afectări renale, aceste mecanisme de reglare a nivelurilor serice de acid uric prin fi alterate prin:

a) Hipoexcreție primară: femeile au o capacitatate diferită de excreție a acidului uric. Au un clearance renal mai eficient față de bărbați, ceea ce explică valorile diferite de acid uric seric, cât și predispoziția mai mare de a dezvolta gută la sexul masculin. De asemenea, la vârstnici rata filtrării glomerulare începe să scadă, motiv penru care vârsta înaintată este considerată factor de risc pentru apariția hiperuricemiei. [2], [4]

b) Hipoexcreție secundară:

• insuficiența renală cu scăderea filtrării glomerulare foarte rar poate duce la apariția gutei;
• afectarea reabsorbției tubulare (ex: sindromul Fanconi);
• condiții asociate scăderii secreției tubulare: nefropatia saturnină, rinichiul polichistic, stări de acidoză secundare cetoacidozei diabetice, alcoolismul acut, înfometări, volum urinar scăzut (<1 ml/min);
• medicamente (riscul crește proporțional cu durata și dozele de administrare): aspirina în doză mică (< 2 g/zi) în special la vârstnici - de menționat că doze mai mari de 3 g/zi au efect uricozuric, diuretice de ansă și tiazidice, antituberculoase (etambutol, pirazinamidă), ciclosporină la pacienții transplantați, acidul nicotinc, losartan;

Alte cauze: toxemia gravidică, mixedem, acidoza respiratorie, hiperparatiroidism, acidoza lactică. [1]

2) Hiperproducție de acid uric (10% din cazuri)

a) Hiperproducție primară – apare în prezența factorilor genetici care sunt nemodificabili (țin de organismul gazdă):
• erori genetice înnăscute ale unor enzime implicate în catabolismul purinelor:

• exces de 5FTRPS (5-fosforilbozil-1pirofosfat sintetază), enzimă ce participă la catabolizarea nucleotidelor purinice. Astfel, prin hiperactivitatea acestei enzime, vom avea o accelerare a sintezei de acid uric. Prezența unei astfel de anomalii genetice poate determina apariția hiperuricemiei la copii, în rare cazuri, sau apariția gutei la vârste tinere, până la forme cu litiază renală, chiar modificări de dezvoltare neurologică;
• deficit de HGFRT (hipoxantin-guanin-fosforibozil transferază), enzimă care în mod normal catalizează transformarea hipoxantinei în acid inozinic. Lipsa ei sau sinteza în cantitate mică vă duce la acumularea de acid uric în exces, putând determina apariția așa numitului sindrom Lesch-Nyhan, atunci când deficitul este complet, sau sindromul Kelly-Seegmiller, dacă deficitul este parțial. [1]

• alte deficiențe enzimatice:

• deficit de glucozo-6-fosfatază (denumit boala von Gierke);
• deficit de fructozo-1 fosfat-aldolază (intoleranță ereditară la fructoză).

Aceste afecțiuni asociază și hiperproducție de acid uric secundară catabolismului accelerat de ATP în timpul degradării glicogenului induse de hipoglicemie.

b) Hiperproducție secundară:

• dieta – consumul excesiv de alimente bogate în purine (ex: fructele de mare, carnea roșie, icrele), alimente mult procesate, preparate îndulcite cu fructoză sau zahăr; [3]
• consumul excesiv de alcool, în special de bere, alcool concentrat (excepție face consumul moderat de vin – 1 pahar pe zi nu crește riscul de hiperuricemie);
• anumite boli cum ar fi psoriazisul, unde valorile acidului uric seric cresc proporțional cu extensia leziunilor cutanate sau sindromul acut de liză tumorală, unde prin distrugerea celulară excesivă va apărea o hiperproducție de nucleotide purinice (acest lucru este posibil în boli mieloproliferative și limfoproliferative tratate cu terapie ciostatică);
• glicogenoze de tip III, V și VII. [1]

3) Hiperproducția combinată cu hiperexcreția de acid uric:

• apare în alcoolism: alcoolismul cronic crește catabolismul hepatic al ATP –ului, ceea ce duce la creșterea producției de ac uric prin hiperproducție, pe când alcoolismul acut induce acidoza lactică ce inhibă secreția tubulară de acid uric cu apariția hiperuricemiei prin hipoexcreție. [1], [2]

În concluzie, hiperuricemia apare ca o perturbare metabolică, fie prin producție în exces de urat, fie prin scăderea eliminării renale, sau o combinație între cele două, cu creșteri ulterioare ale valorilor serice de acid uric.