Vaccinul antiholeric

Holera este o boală diareică acută, provocată de bacteria Vibrio cholerae (vibrionul holeric), după ingestia de lichide sau de alimente infectate. Reprezintă o problemă de sănătate publică în majoritatea zonelor în curs de dezvoltare. Anual, la nivel global, se înregistrează în jur de 1,4-4,3 milioane de cazuri noi, dintre care 28 000-140 000 de decese.

Dintre tulpinile vibrionului holeric, două au potenţa de a cauza pandemii: O1 (prezentă în majoritatea zonelor endemice) şi O139 (prezentă în regiunea sud-vestică a continentului asiatic). Celelalte tulpini pot determina, la rândul lor, diaree infecţioasă, însă nu provoacă epidemii. Noi tulpini, mult mai agresive, au fost identificate relativ recent în Asia şi Africa, fapt ce necesită un control riguros al bolii şi al transmiterii ei.

Principalele surse de infecţie sunt reprezentate de: zonele insalubre periurbane, comunităţile umane în care există indivizi infectaţi sau purtători ai bacteriei şi apele sărate sau estuarele, asociate, de regulă, cu acumulările de alge. Studii recente au indicat că încălzirea globală creează un mediu propice dezvoltării vibrionului holeric.

Există două vaccinuri orale disponibile împotriva vibrionului holeric: Dukoral® şi Sanchol®. Dukoral® este alcătuit dintr-o formă inactivată a celulelor de Vibrio cholerae, serotipul O1, în combinaţie cu o toxină holerică recombinată (subunitatea β a toxinei holerice). Este un vaccin bine tolerat ce conferă protecţie înaltă la 85-90% dintre persoanele vaccinate, cu vârsta mai mare de 2 ani, pentru 6 luni de la imunizarea completă. Studiile au confirmat că la 3 ani de la imunizare încă există o protecţie de aproximativ 50% la indivizii cu vârste mai mari de 5 ani vaccinaţi. Vaccinul este recomandat în primul rând călătorilor cu risc înalt de contactare a bolii.

Sanchol® este disponibil în India şi Vietnam, acestea conţinând tulpini inactivate ale V. cholerae serogrupurile O1 şi O139, însă nu conţin subunitatea β a toxinei holerice. S-au dovedit a avea un profil de siguranţă destul de ridicat şi o eficacitate bună, protecţia oferită pentru o perioadă de cel puţin 2 ani de la vaccinare fiind de 66-67% împotriva apariţiei cazurilor clinice de holeră în arealele predispuse la endemii pe întregul teritoriu al acestor ţări.

A fost pus în evidenţă faptul că forma combinată cu toxina holerică inactivată (Dukoral®) s-a dovedit a fi eficientă, în circa 50% dintre cazuri, şi împotriva Escherichia coli enterotoxigen (ETEC), bacterie care determină apariţia unui sindrom diareic ce poartă numele de diareea călătorului.

Vaccinarea trebuie făcută cu 2 săptămâni înainte de a călători în zone cu risc crescut. Cu toate acestea, nu se recomandă de primă intenţie pentru cei care pornesc în voiaje, chiar şi în zone endemice. În locul vaccinării este de preferat alegerea unei surse sigure de hrană şi apă şi utilizarea unor măsuri igienice adecvate. Din acest motiv, până acum, nicio ţară nu impune vaccinarea împotriva holerei la intrarea pe teritoriul ei. [1], [2], [3]

Vaccinarea antiholerică la adulţi

La adulţi, vaccinarea constă în administrarea a 2 doze de vaccin Dukoral® la diferenţă de 1-6 săptămâni. Protecţia oferită este de 4-6 luni pentru toate grupele de vârstă. Protecţia împotriva ETEC oferită de Dukoral® este de până la 3 luni. Sanchol® se va administra în 2 doze la interval de 2 săptămâni.

Vaccinul se administrează pe cale orală împreună cu o soluţie tampon de bicarbonat care să protejeze antigenele de acţiunea acidului gastric. Din acest motiv, nu se recomandă consumul de alimente înainte cu o oră sau după o oră de la administrarea vaccinului, întrucât pot induce creşterea acidităţii gastrice şi, consecutiv, distrugerea antigenelor din componenţa vaccinului.

Corelaţiile imunologice în privinţa protecţie nu sunt certe, însă se presupune că o importanţă majoră în crearea imunităţii ar avea imunoglobulinele de tip IgA de la nivelul intestinului. Anticorpii împotriva vibrionului holeric creați previn ataşarea bacteriei la peretele intestinal. Anticorpii antitoxină holerică previn declanşarea diareei. Rolul asupra toxinei termolabile a E. coli enterotoxigen este datorat similitudinilor structurale, funcţionale şi imunologice cu toxina holerică.

De obicei, protecţia împotriva vibrionului holeric apare la o săptămână după imunizare.

Rapelurile

Pentru persoanele expuse unui risc crescut de contactare a bolii, revaccinarea trebuie efectuată la 2 ani. În cazul expunerii la ETEC se va reface 1 doză la fiecare 3 luni. Dacă au trecut mai mult de 5 ani de la momentul imunizării, se va relua schema inițială de vaccinare.

Reacţii adverse

Reacţiile adverse care pot apărea mai frecvent sunt tulburările gastrointestinale minore: dureri abdominale, diaree, greaţă, vărsături. Reacţiile adverse mai puţin frecvente sunt reprezentate de: şoc anafilactic, parestezii, sufocare, urticarie, prurit, angioedem, gastroenterită, limfadenită, sindrom gripal, hipertensiune arterială, vertij, uscăciunea gurii şi a gâtului, ulcere orale. Pentru a preveni complicaţiile şocului anafilactic, se recomandă supravegherea pentru 30 de minute a individului vaccinat.

Recomandări speciale

Contraindicaţiile principale ale vaccinului antiholeric constau în hipersensibilitatea apărută la doza precedentă de vaccin sau sensibilitate imediată la oricare dintre componentele vaccinului. Vaccinurile nu au fost studiate la femeile însărcinate sau la cele aflate în perioada de alăpatare, astfel că vaccinul nu este indicat de rutină la acestea. Însă, dacă sunt expuse unui risc crescut, se poate efectua imunizarea luând în considerare raportul risc-beneficii.

În cazul în care se va efectua şi un vaccin oral împotriva tifosului, distanța dintre ele trebuie să fie de cel puţin 8 ore. O altă situaţie ce merită a fi menţionată este aceea că, în cazul HIV, vaccinul poate determina creşterea încărcăturii virale, iar în stadiul SIDA avansat poate să nu inducă niveluri protectoare de anticorpi.

Există studii limitate care să ateste eficacitatea vaccinului la persoanele peste 65 de ani.

În plus, atunci când a doua doză de vaccin se poate administra abia după 6 săptămâni, este recomandabil ca întregul proces al vaccinării să fie luat de la capăt.

Vaccinarea trebuie suplimentată de: accesibilitatea la sistemele medicale, îmbunăţăţirea educaţiei sanitare şi a controlului apelor. [1], [4], [5], [6]

Vaccinarea antiholerică la copii

La copiii cu vârstă mai mare de 6 ani, vaccinarea constă în administrarea a 2 doze de vaccin Dukoral® la diferenţă de 1-6 săptămâni. Pentru copiii mai mici de 5 ani sunt recomandate 3 doze la interval de 1-6 săptămâni. Pentru protecţia împotriva E. coli enterotoxigen se vor administra 2 doze, iar la cei cu vârste cuprinse între 2-6 ani, 3 doze.

Sanchol® se va administra în 2 doze la interval de 2 săptămâni pentru copiii mai mari de 1 an.

Rapelurile

Pentru copiii mai mari de 6 ani, expuşi unui risc crescut de contactare a bolii, revaccinarea trebuie efectuată la 2 ani. Pentru copiii cu vârste cuprinse între 2-5 ani rapelurile trebuie efectuate la fiecare 6 luni. În cazul ETEC, la copiii mai mari de 2 ani, se va reface 1 doză la fiecare 3 luni.

Revaccinarea se face în funcţie de segmentul de vârstă. Pentru cei cu vârsta cuprinsă între 2-5 ani se va readministra o doză la fiecare 6 luni. Pentru copiii cu vârsta mai mare de 6 ani, se va administra o doză la fiecare 2 ani.

Reacţiile adverse la copii sunt similare celor ce pot fi declanşate la adulţi.

Recomandări speciale

Contraindicaţiile sunt asemănătoare celor specificate la adulţi. Merită menţionat faptul că, deşi nu conferă protecţie împotriva toxinei holerice, s-a dovedit că Sanchol® oferă o protecţie mai mare decât Dukoral® la copiii mai mici de 5 ani şi nici nu necesită rapel la 6 luni pentru acest segment de vârstă.

De asemenea, Dukoral® nu este recomandat copiilor mai mici de 2 ani, întrucât nu s-au realizat suficient de multe studii care să ateste eficacitatea acestuia la această categorie de vârstă. [1], [4], [5], [6]

Holera

Holera este o boală infecţioasă produsă vibrionul holeric (Vibrio cholerae), bacterie Gram negativă, rezistentă la dezinfectanţii alcalini, dar sensibilă la substanţe acide. Acesta are 2 biotipuri: Clasic şi El Tor, fiecare cu câte 2 subtipuri: Inaba şi Ogawa. Perioada de incubaţie a germenului variază între 2 ore şi 5 zile, iar, în absenţa tratamentului, moartea poate surveni rapid prin deshidratarea importantă ce conduce la şoc hipovolemic.

Principalul factor de risc pentru producerea bolii este reprezentat de controlul deficitar al mediului înconjurător: zonele murdare periurbane, campusurile de izolare sau pentru refugiaţi în care controlul apei potabile nu este reglementat. Cadavrele par a nu fi o sursă de epidemie. Ultimele epidemii de holeră au fost înregistrate în Zimbabwe, în 2009, şi în Haiti în 2010.  

Este o afecţiune extrem de agresivă ce afectează atât copiii, cât şi adulţii. Cu toate acestea, 80% dintre cei infectaţi nu prezintă simptome, însă bacteria rămâne viabilă în fecalele celor care au intrat în contact cu aceasta pentru o perioadă de 1-10 zile, timp în care se poate transmite mai departe la alţi indivizi. Dintre cei 20% la care apar simptome de boală, majoritatea (aproximativ 80%) prezintă o simptomatologie uşoară sau moderată, la restul (în jur de 20%) declanşându-se forma gravă a acesteia, reprezentată de diareea apoasă ce determină deshidratare severă şi deces dacă nu este tratată la timp.

Astfel, vaccinarea antiholerică este indicată:

• la indivizii care călătoresc în zone endemice şi sunt expuşi unui risc crescut de transmitere (voluntari ai campaniilor umanitare, personal medical);
• în cazul dezastrelor sau în centrele de adăpost cu sisteme ineficiente de filtrare a apei sau la persoanele care nu au acces la surse de apă potabilă sau mâncare preparată corespunzător;
• la persoanele imunocompromise (subnutriţi, HIV).

Întrucât vaccinul protejează într-o măsură considerabilă indivizii expuşi la E. coli enterotoxigen (ETEC), profilaxia pentru diareea călătorului se poate face la persoanele:

• cu boli cronice, la care există un risc considerabil de consecinţe nefavorabile după un episod infecţios cu ETEC;
• susceptibile la a dezvolta diareea călătorului (vârsta înntre 2-5 ani; hipoclorhidria gastrică);
• cu status imunodeficitar (HIV);
• cu episoade repetate, severe, de diaree a călătorului.

Debutul simptomelor holerei este brusc, caracterizat prin scaune apoase cu volum mai mare de 1 l, vărsături şi crampe musculare. În 5-10% din cazuri, pierderea de lichide poate fi dramatică, aproximativ 20 l de lichide/zi, fapt ce determină şoc hipovolemic, insuficienţă renală, comă şi, în cele din urmă, deces. Diagnosticul bolii se face prin coprocultură cu identificarea serotipurilor O1 şi O139 ale V. cholerae.

Holera este o boală relativ uşor de tratat, atunci când este depistată la timp. Pentru aproximativ 80% dintre cei infectaţi, sărurile de rehidratare orală sunt suficiente. În cazul apariţiei deshidratării importante, fluidele trebuie administrate intravenos, împreună cu antibiotice ţintite (doxiciclină sau azitromicină). Pacienţii trataţi nu rămân purtători ai bacteriei.

Principalele modalităţi de prevenţie şi control ale holerei se pot efectua prin îmbunătăţirea surselor de apă şi îngrijire medicală adecvată a cazurilor de holeră. Îmbunătăţirea surselor de apă este reprezentată de filtrarea acesteia, clorinarea ei şi realizarea de sisteme de epurare mai eficiente. În privinţa controlului, supravegherea cazurilor în zonele endemice şi campaniile de prevenţie şi de educare a populaţiei reprezintă prim-planul pentru a se evita declanşarea pandemiilor. Educarea populaţiei prevede: spălarea cu apă şi săpun, depozitarea hranei în condiţii optime şi alăptarea corespunzătoare a sugarilor. [2], [3], [4], [7]