Tratamentul infecțiilor (noile ghiduri 2019)

În februarie 2019 Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE) a publicat noile ghiduri clinice despre tratamentul infecțiilor comune cu antibiotice.

Infecții de tract respirator superior

În caz de durere în gât la persoanele cu risc scăzut, se recomandă administrarea de paracetamol ca tratament de primă linie sau ibuprofen. La acești bolnavi, decizia de inițiere a antibioterapiei este ghidată de scorurile FeverPAIN (febră în ultimele 24 ore, puroi la nivelul amigdalelor, debut al simptomatologiei cu maximum 3 zile în urmă, inflamație amigdaliană severă, absența tusei sau a corizei), sau Centor (prezența exudatului la nivelul amigdalelor, limfadenopatie sau limfadenită cervicală anterioară dureroasă, absența tusei). Dacă scorul FeverPAIN este 0-1 sau Centor 0-2, nu este necesară începerea tratamentului antibiotic. Dacă FeverPAIN este 2-3 antibioterapia nu este necesară sau se poate totuși prescrie antibiotic cu administrare ulterioară, dacă simptomele nu dispar. Dacă FeverPAIN este 4-5 sau Centor 3-4, se recomandă inițierea imediată a antibioterapiei sau se poate prescrie antibiotic cu administrare în cazul în care simptomatologia nu se remite. Persoanele cu stare generală alterată sau risc înalt de complicații ar trebui să primească imediat tratament antibiotic. Antibioticul de elecție este penicilina V, 5-10 zile. Claritromicina este recomandată la persoanele alergice la penicilină, 5 zile iar eritromicina se indică la femeile gravide, 5 zile. (1, 2, 5)

Este esențial ca persoanele la risc de gripă să efectueze vaccin antigripal anual (femeile gravide și în primele 2 săptămâni post-partum, adulții peste 65 de ani, copiii sub 6 ani, persoane cu astm, boală pulmonară cronică obstructivă, boli cardiovasculare importante, imunosupresie severă, boală hepatică, renală sau neurologică cronică, diabet zaharat, obezitate morbidă). Aceste persoane la risc trebuie să primească oseltamivir 75 mg de 2 ori pe zi timp de 5 zile dacă sunt raportate cazuri de gripă în comunitate - de preferat în primele 48 de ore de la debutul gripei. Antiviralul de elecție este oseltamivir, cu alternativa zanamivir. Antiviralele nu sunt recomandate la persoanele sănătoase. (1, 2)

La bolnavii de scarlatină, este necesară instituirea imediată a antibioterapiei, care reduce riscul de complicații, mai ales la persoanele imunocompromise sau cu comorbidități asociate. Antibioticele preferate sunt penicilina V (10 zile) sau claritromicina (5 zile) în caz de alergie la penicilină. (1, 2)

În caz de sinuzită, pentru ameliorarea durerii se recomandă paracetamol sau ibuprofen. Antibioterapia nu este indicată dacă simptomatologia are durata de maxim 10 zile. Antibioterapia nu este recomandată nici dacă simptomele persistă peste 10 zile, dar ea se poate începe în cazul suspiciunii unei etiologii bacteriene. La persoanele peste vârsta de 12 ani se poate lua în considerare tratamentul cu corticosterozi nazali în doză mare. Pacienții cu risc înalt ar trebui să primească imediat tratament antibiotic. Antibioticul de elecție este penicilina V, 5 zile. Claritromicina se administrează în caz de alergie la penicilină (la persoane peste 12 ani), 5 zile iar eritromicina, la femeile gravide (5 zile). Amoxicilina/acid clavulanic se poate administra ca antibiotic de linia a două sau chiar de linia întâi, la persoanele cu risc înalt, timp de 5 zile. (1, 2)

Infecții de tract respirator inferior

Este important de știut că dozele scăzute de penicilină pot selecta tulpini rezistente la antibiotic. De asemenea nu se recomandă fluorochinolone (ciprofloxacin, ofloxacin) ca tratament de primă linie datorită reacțiilor adverse pe termen lung și a activității scăzute asupra pneumococului. Astfel, fluorochinolonele trebuie administrate la persoanele la care s-a demonstrat rezistența. (2)

Tusea acută în prezența infecției de tract respirator superior nu necesită tratament antibiotic. De asemenea, în bronșita acută, antibioterapia de rutină nu este indicată. Tusea acută la un bolnav cu risc înalt de complicații (comorbidități preexistente, copii născuți prematur, vârstnici peste 65 ani cu peste două din următoarele sau vârstnici peste 80 ani cu peste una din următoarele: diabet zaharat tip 1 sau 2, tratament cu corticosteroizi orali, spitalizare în ultimul an, istoric de insuficiență cardiacă congestivă), cere instituirea imediată sau ulterioară a tratamentului antibiotic, dacă simptomatologia nu se remite. Antibioterapia trebuie începută imediat și la bolnavii cu tuse acută și stare generală alterată. Antibioticul de primă linie la adulți este doxiciclina, cu alternativele amoxicilina, claritromicina sau eritromicina (ultimul este de preferat la gravide). La copii, antibioticul de primă linie este amoxicilina, cu alternativele claritromicina, eritromicina sau doxiciclina (ultimul nu se administrează la copiii sub 12 ani). Mucoliticele, bronhodilatatoarele sau corticosteroizii orali sau inhalatorii nu sunt de preferat decât în situații speciale. (1, 2)

În pneumonia comunitară, instituirea terapiei antibiotice se face în funcție de scorul CRB65 (confuzie, frecvența respiratorie>30/min, tensiunea arterială sistolică <90 mmHg sau diastolică <60 mmHg, vârsta peste 65 ani). Dacă scorul este 0, antibioticele recomandate sunt amoxicilina, claritromicina sau doxiciclina. Dacă scorul este 1-2, se indică o combinație între amoxicilină și claritromicină sau doxiciclină. (1, 2, 3)

Infecții de tract urinar

În contextul unei infecții de tract urinar joase, paracetamolul sau ibuprofenul sunt utile pentru ameliorarea durerii. La femeile care nu sunt gravide, antibioticele pot fi prescrise pentru administrarea imediată sau ulterioară, dacă simptomele nu se ameliorează. Antibioticele de primă linie sunt nitrofurantoina (dacă rata filtrării glomerulare – GFR- ≥ 45 ml/min) sau trimetoprim. Antibioticele de linia a doua sunt nitrofurantoina (dacă GFR ≥45 ml/min), fosfomicina sau pivmecillinam. La femeile gravide, bărbați sau copiii se recomandă instituirea imediată a antibioterapiei. La femeile gravide nitrofurantoina este antibioticul de primă linie (dacă GFR ≥45 ml/min și cu mențiunea că administrarea nitrofurantoinei trebuie evitată în preajma nașterii) iar amoxicilina sau cefalexina sunt de linia a doua. La bărbați antibioticele preferate sunt trimetoprim sau nitrofurantoina, dacă GFR ≥45 ml/min. La copiii peste 3 luni trimtoprimul sau nitrofurantoina (dacă GFR≥45 ml/min) sunt de elecție iar nitrofurantoina, amoxicilina sau cefalexina sunt de linia a doua. (1, 2)

În pielonefrita acută, antibioticele orale de primă linie la femeile care nu sunt gravide și la bărbați sunt cefalexin, co-amoxiclav, trimetoprim sau ciprofloxacin. Dacă bolnavul vomită, nu poate urma antibioterapie orală sau este în stare gravă, de elecție sunt antibioticele cu administrare intravenoasă: co-amoxiclav, cefuroxima, ceftriaxona, ciprofloxacina, gentamicina sau amikacina. La femeile însărcinate de prima linie este cefalexin, la fel ca la copiii peste 3 luni. (2, 4)

Pentru profilaxia infecțiilor de tract urinar recurente se recomandă ca antibiotic de primă linie trimetoprim (se evită în sarcină) sau nitrofurantoina. Ca linia a doua, sunt disponibile amoxicilina sau cefalexin. (2)

În prostatita acută, pentru ameliorarea durerii se recomandă paracetamol (singur sau în combinație cu un opioid în doză mică) sau ibuprofen. Antibioticele preferate sunt ciprofloxacin, ofloxacin sau trimetoprim iar ca linia a doua, levofloxacin sau cotrimoxazol. (1)

Meningită

În suspiciunea de meningită meningococică, antibioticul de elecție este penicilina G administrată intravenos sau intramuscular. (1)

Infecții de tract genital

În uretrita sau infecțiile cu Chlamydia Trachomatis, antibioticul de primă linie este doxiciclina iar azitromicina, de linia a doua. Azitromicina este preferată la gravide, la femeile care alăptează sau la cei cu alergie sau intoleranță la doxiclină. (1)
În epididimită, se preferă doxiciclina, ofloxacina sau ciprofloxacin.
În candidoza vaginală se recomandă clotrimazol, fenticonazol sau fluconazol oral.
În vaginoza bacteriană se administrează metronidazol oral, metronidazol gel vaginal 0, 75% sau clindamicină cremă 2%.
În herpesul genital, agenții preferați sunt aciclovir oral, valaciclovir sau famciclovir.
În gonoree se recomandă ceftriaxonă sau ciprofloxacin.
În tricomoniază antibioticul de primă linie este metronidazolul sau clotrimazolul, pentru tratarea simptomelor la gravidă. (1)

Infecții de tract digestiv

În candidoza orală, antibioticul de elecție este miconazol cu administrare locală. Dacă acesta nu este tolerat, se poate administra nistatină suspensie sau fluconazol capsule. (1, 2)
În diareea infecțioasă antibioterapia nu este indicată decât la pacienții în stare generală alterată. (2)
În boala inflamatorie intestinală antibioterapia de primă linie presupune o combinație între ceftriaxonă, metronidazol și doxiciclină. Ca antibioterapie de linia a doua se recomandă combinația dintre metronidazol și ofloxacină sau monoterapia cu moxifloxacină (de elecție dacă agentul etiologic este Mycoplasma genitalium). (1)

Infecții ale pielii

În impetigo se indică acidul fusidic administrat topic sau mupirocin administrat topic, în caz de stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA). Pentru infecțiile mai severe, se recomandă flucloxacilină sau claritromicină oral. (1)
În caz de eczeme, dacă nu există semne de infecție, antibioterapia este de evitat. Dacă semnele unei infecții sunt prezente, se recomandă flucloxacilină sau claritromicină oral sau tratament topic, ca în impetigo. (1)