Schizofrenia - abordare psihanalitica

Tragedia Schizofreniei fără psihoterapie

Articolul „Tragedia Schizofreniei fără psihoterapie”, apărut în Jurnalul Academiei de Psihanaliză şi Psihiatrie Dinamică, sub semnătura lui Bertram Karon, Ph.D, Profesor de Psihologie Clinică la Universitatea din Michigan, abordează schizofrenia ca experienţă umană a cărei semnificaţie este prezentă, însă dificil de descoperit. Pentru a reuşi să găsim sensul schizofreniei, este nevoie să dăm dovadă de răbdare, să manifestăm toleranţă faţă de ceea ce nu înţelegem, bunăvoinţă în a înţelege condiţia umană în momentul ei cel mai dureros, toleranţă în faţa defenselor disperate şi, nu în ultimul rând, disponibilitatea de a asculta ideile pacientului atunci când acesta ne vorbeşte despre ele.

 

Relaţionarea cu pacientul schizofren

Ce se întâmplă atunci când un terapeut stă de vorbă cu un pacient schizofren? De obicei, terapeutul se simte inconfortabil, depresiv sau supărat pentru că pacientul nu reacţionează aşa cum terapeutul se aşteaptă; adesea, pacientul nu manifestă respect faţă de terapeut. Ceea ce terapeutul cunoaşte pare să nu dea rezultate. Pe lângă asta, terapeutul poate simţi teamă, neştiind de ce. Nu întâmplător cele mai importante informaţii despre contratransferul negativ provin de la terapeuţii care au lucrat cu schizofreni.

Unul dintre motivele acestor trăiri neplăcute este că acestea sunt trăirile pacientului.
Este incorect să presupunem că, din moment ce schizofrenii par că nu au sentimente, chiar aşa stau lucrurile. De fapt, persoanele schizofrenice au sentimente foarte intense, deşi acestea pot fi mascate sau negate. Afectul de bază este teama, până la teroare.
Uneori, terapeutul poate empatiza „mult prea bine” cu teroarea pacientului schizofren, retrăgându-se în cele din urmă. Fiinţa umană nu este capabilă să tolereze cu uşurinţă teroarea. Toate simptomele schizofreniei pot fi înţelese ca manifestări ale terorii cronice sau ale apărării împotriva terorii. Teroarea cronică tinde să mascheze alte sentimente. Cu toate acestea, schizofrenii trăiesc adesea, pe lângă frică, în mod continuu sau intermitent, sentimente de furie, lipsă de speranţă, singurătate, umilinţă.

Să abordezi terapeutic un pacient schizofren înseamnă să faci faţă unei terori de asemenea amploare. Dat fiind stressul existent la ora actuală, cu toţii avem potenţial pentru simptomele schizofreniei; diferenţele în vulnerabilitate par să ţină de cantitatea şi calitatea stresului necesar. Severitatea stressului este de obicei determinată de semnificaţiile sale conştiente şi inconştiente.

Transferul

Multe din simptomele schizofreniei reprezintă pur şi simplu un transfer asupra lumii întregi; problema nu constă deci în găsirea unor modalităţi de a declanşa transferul, ci în aceea de a dezvolta un transfer util cadrului terapeutic. Înţelegerea transferului este centrală. Cu cât pacientul este mai sever disturbat, cu atât vor fi mai evidente reacţiile transferenţiale. Schizofrenii încearcă în mod continuu să-şi rezolve problemele, dar le este prea teamă să le confrunte în mod direct, aşa că utilizează simboluri. Doar atunci când actul simbolic (sau simptomul) şi experienţa traumatică de origine sunt reconectate în conştient, poate fi depăşit.

 

Halucinaţiile

Conform teoriei lui Freud (1900, 1917, 1933)   asupra viselor, halucinaţiile pot fi înţelese. Spre deosebire de majoritatea oamenilor, persoanele cu Schizofrenie halucinează când sunt în stare de veghe. Toată lumea halucinează când doarme. Visele pot apărea în orice modalitate senzorială, dar cea predominantă este modalitatea vizuală. Şi schizofrenii pot halucina în orice modalitate senzorială, dar predomină cea vizuală. Indiferent ce alte halucinaţii au, aproape întotdeauna aud voci. Motivul este acela că schizofrenia este o tulburare interpersonală. Dacă cineva este orb, fizic este mai incapacitat decât cineva care este surd, dar în termenii probabilităţii tulburării emoţionale, surzenia este mai susceptibilă să cauzeze tulburări emoţionale pentru că tinde să rupă individul de alţi oameni (Corbin & Eastwood, 1986; Gelder, Gath & Mayou, 1989, pag. 457-458; Thomas, 1981).

Dar capacitatea de a halucina în stare de veghe nu este întâlnită doar la persoanele schizofrene. Este o capacitate umană care apare dacă motivaţia este suficient de puternică, însă, din fericire, majoritatea dintre noi  nu vom fi niciodată suficient de disperaţi pentru a halucina.  

 

Iluziile

Există patru mari surse ale iluziilor. Cea mai importantă sursă a iluziilor este transferul (Freud, 1912) : retrăirea sentimentelor, a fanteziilor şi a experienţelor din trecut, fără a avea conştiinţa faptului că fac parte din trecut. Iniţial, Freud considera că transferul apare doar în cadrul psihanalitic, însă ulterior a acceptat observaţia lui Ferenczi (1909/1950) că transferul, ca orice altă rezistenţă, este o defensă utilizată pentru a face faţă vieţii.

O altă sursă de iluzii a fost descrisă de Freud (1911) în baza insight-ului dobândit din scrierile lui Schreber (1903/1950) : teama de homosexualitate. În limbajul teoriei libidoului, Freud (1911) afirma că pacientul cu schizofrenie se retrage din relaţionarea emoţională cu ceilalţi. Prin urmare, doreşte să fie capabil să relaţioneze cu cineva din nou. Sullivan (1953) puncta faptul că, de obicei, ne simţim confortabil stabilind relaţii apropiate cu persoanele de acelaşi sex, înainte de a începe să avem relaţii cu persoanele de sex opus. Când cineva se simte „departe” de lume, se manifestă o tendinţă puternică de a se apropia de persoanele de acelaşi sex. Din păcate, pacientul interpretează aceste tendinţe de auto-vindecare ca homosexualitate. De obicei, este de folos să explicăm pacientului ale cărui simptome se bazează pe teama de homosexualitate că temerea sa este nefondată (dacă este cazul), că este pur şi simplu singur, că singurătatea sa este normală şi că toţi avem nevoie de prietenii de ambele sexe. 

O a treia sursă a iluziilor provine din ideile „ciudate” vehiculate în familie. Copiii (şi apoi adulţii) depind de familiile lor care îi învaţă categoriile gândirii şi sensul acestor categorii. Aceştia presupun că şi alţi oameni folosesc conceptele în acelaşi fel în care obişnuieşte în familia lor.

Ultima bază a iluziilor este nevoia generală a fiinţei umane de a găsi o explicaţie mai mult sau mai puţin sistematică despre lume şi despre sine. Persoanele cu schizofrenie dezvoltă un sistem de explicaţii a lumii în care trăiesc ce pare ciudat. Dar ei demonstrează o nevoie de a fi atât de realişti pe cât le permite propria anxietate.

Tratamentul

Dacă pacientul, terapeutul şi cadrul o permit psihoterapia este mai bine desfăşurată fără medicamente. Dacă pacientul solicită medicaţie sau dacă terapeutul nu poate discuta cu pacienţi dezorganizaţi, or dacă settingul impune, medicaţia poate fi administrată, dar va fi retrasă de îndată ce pacientul poate tolera. Aceasta din cauză că medicaţia slăbeşte răspunsul afectiv, ceea ce este folositor pacientului, dar răspunsurile afective pe durata terapiei fac parte din procesul de schimbare.

Terapeutul trebuie să ajute pacientul să-şi creeze o lume în care viaţa poate fi posibilă. Ca în orice terapie, formarea unei alianţe terapeutice este esenţială; dar cu pacienţii psihotici este mai dificil şi reprezintă o parte mai persistentă a muncii terapeutului. Severitatea simptomelor înseamnă, în general, că există mai multe lucruri negative de transferat, de unde reiese că transferul asupra terapeutului va fi negativ. Când există ambiguitate (sau câteodată chiar atunci când nu există), terapeutul poate fi perceput ca ostil, periculos. Aceasta face ca alianţa terapeutică să fie greu de creat şi de menţinut. Terapeutul trebuie să încerce să elimine orice ambiguitate, altfel „ecranul gol” va deveni, inevitabil, un monstru.

Adesea pacienţii nu ne comunică nici ceea ce deja au înţeles, pentru că nu au încredere în terapeut. Este important să fim capabili să tolerăm ceea ce nu putem înţelege; în momentul în care decidem să nu abandonăm pacientul doar pentru că nu înţelegem sau pentru că materialul este dureros sau pacientul este ostil, deja suntem de ajutor. Ca în orice terapie, ceea ce schimbă pacientul este internalizarea terapeutului, la fel ca şi înţelegerea câştigată. Pacientul internalizează terapeutul în Supraeul său, astfel încât să se raporteze la el însuşi într-un mod raţional şi binevoitor, aşa cum o face terapeutul, în loc de raportarea rigidă şi punitivă anterioară, bazată pe internalizările timpurii.
Pacientul internalizează terapeutul în Eul său ca model a ceea ce fiinţa umană ar putea fi şi relaţia terapeutică, ca model a ceea ce relaţiile interumane ar putea fi. Procesul de internalizare este central în terapie, mai ales în terapia pacientului psihotic, dar se desfăşoară fără o atenţie explicită, ca o parte automată a interacţiunii pacient-terapeut.
Rolul insight-ului este acelaşi ca în orice altă terapie: a face inconştientul conştient, schimbând defensele prin conştientizarea lor, realizând conexiunea între trecut şi prezent.