Schizofrenia - abordare psihanalitica

Psihanaliza şi psihoterapia psihanalitică

Psihoterapia psihanalitică sau psihoterapia psihodinamică cuprinde două metode: psihoterapia expresivă, care ar cuprinde polul limitrof al psihanalizei, în care terapeutul pune accent pe interpretare şi clarificare, şi psihoterapia suportivă, în care se renunţă la restricţiile metodologice ale psihanalizei, şi la selecţia impusă de considerentele nosografice şi personologice.

În general, contextul terapeutic conţine cel puţin două dimensiuni mutative majore: relaţia terapeutică suportivă şi posibilitatea insight-ului şi a înţelegerii de sine. Unii pacienţi par să răspundă la calitatea relaţiei terapeutice, în timp ce alţii par să răspundă la interpretări şi obţinerea insight-ului şi a înţelegerii de sine. Deşi, de obicei, psihoterapia pare să accentueze dimensiunea interpersonală sau relaţională, iar psihanaliza, dimensiunea interpretativă, ambele dimensiuni există în majoritatea abordărilor psihoterapeutice. În funcţie de stilul terapeutului, aceste două dimensiuni apar într-un balans relativ, în fiecare demers psihoterapeutic. Deşi diferite tipuri de pacienţi răspund diferit la acţiunea acestor dimensiuni, nu înseamnă în mod necesar că terapeuţii ar trebui să-şi modifice stilul terapeutic pentru a se acomoda aspectelor caracteriale ale fiecărui pacient (Blatt, 1992). Aceste rezultate sugerează, însă, că terapeuţii trebuie să acorde atenţie aspectelor care îi diferenţiază pe pacienţi, mai ales în fazele timpurii ale tratamentului, când se stabileşte relaţia terapeutică, dar şi ulterior, în înţelegerea dinamicii transferului şi contra-transferului.

O comparaţie între psihanaliză şi psihoterapie a fost realizată de Sidney J. Blatt, profesor de psihiatrie şi psihologie la Universitatea Yale şi Institutul pentru Psihanaliză, New England şi Golan Shahar,   asistent de psihiatrie şi psihologie la Universitatea Yale, în lucrarea "Psihanaliza – cu cine, de ce şi cum? Comparaţii cu psihoterapia".

Sidney J. Blatt introduce distincţia între formele anaclitice şi introiective de psihopatologie (1992), pornind de la polaritatea dintre relaţionare şi raportarea la sine şi conceptualizează dezvoltarea personalităţii ca incluzând două linii primare de dezvoltare psihologică – relaţionarea interpersonală şi raportarea la sine sau identitatea.

Psihopatologia anaclitică

Tulburările anaclitice, de la un nivel mai ridicat de perturbare, la unul mai redus, includ: schizofrenia non-paranoidă, tulburarea de personalitate borderline, personalitate dependentă (sau infantilă), depresia anaclitică şi tulburarea histrionică. Psihopatologia anaclitică include preocupări exagerate legate de stabilirea şi menţinerea intimităţii, încredere, apropiere, dependenţa de alţii, capacitatea de a primi şi oferi afecţiune. Dezvoltarea sinelui (Eul) este întreruptă de aceste conflicte intense legate de sentimentul de lipsă a afecţiunii, îngrijirii, iubirii. Această excesivă preocupare legată de stabilirea şi menţinerea unei relaţionări interpersonale satisfăcătoare poate să apară la mai multe nivele de dezvoltare, de la o lipsă a diferenţierii între sine şi alţii, la un intens ataşament dependent, până la dificultăţi în cadrul relaţiilor mai mature, reciproce. Pacienţii cu aceste tulburări fac apel la defense evitante (retragerea, negarea, reprimarea) pentru a face faţă conflictelor psihologice şi stressului şi pentru a evita dorinţele sexuale sau sentimentele de competivitate care le-ar putea ameninţa relaţiile interpersonale deja tensionate.

 

Psihopatologia introiectivă

Tulburările introiective, de la un nivel mai ridicat de tulburare, până la unul mai redus, includ: schizofrenia paranoidă, tulburarea supraideativă borderline, paranoia, tulburarea obsesiv-compulsivă, depresia introiectivă, narcisismul falic. Psihopatologia introiectivă include o excesivă preocupare legată de aspecte ale sinelui, la diferite nivele de dezvoltare. Aceste aspecte se înşiră de la un sentiment  bazal de separare şi diferenţiere de alţii, la preocupări legate de autonomie şi control aspra corpului şi a minţii, până la aspecte mai internalizate legate de propria valoare, identitate şi integritate. Dezvoltarea relaţiilor personale este afectată de eforturi exagerate de stabilire şi menţinere a unui sens viabil al sinelui. Pacienţii introiectivi sunt mai ideativi şi aspecte legate de furie şi agresivitate orientate spre sine sau alţii sunt, de obicei, centrale în problemele lor. Pacienţii cu tulburare introiectivă folosesc, în principal, defensele contra-active (proiecţia, raţionalizarea, negativismul, izolarea, intelectualizarea, formaţiunile reacţionale şi supracompensarea). Problema de bază a pacienţilor introiectivi este obţinerea separaţiei, a controlului, a independenţei, a recunoaşterii, respectului şi admiraţiei. Conflictele din interiorul configuraţiei introiective includ sentimente profunde de inadecvare, inferioritate, vină, lipsa valorii şi dificultatea gestionării afectelor, în special furia şi agresivitatea faţă de sine şi faţă de ceilalţi.

 

Metoda de evaluare

Metoda de evaluare folosită în evaluarea rezultatelor celor două terapii a fost testul Rorschach. Pe baza conceptelor derivate din psihologia dezvoltării, Blatt (1976) a dezvoltat un sistem de evaluare a conceptului de figură umană în testul Rorschach. Sistemul solicită scalarea răspunsurilor cu trăsăturile umane, în acord cu dezvoltarea principiilor de diferenţiere (tipuri de figuri umane percepute), articulare şi integrare, incluzând şi gradul de internalizare al motivaţiei acţiunii atribuite figurii (nemotivată, reactivă şi intenţională), gradul de integrare al obiectului în acţiune (contopire, incongruenţă, nonspecific şi congruenţă), conţinutul acţiunii (binevoitoare şi răuvoitoare) şi natura oricărei interacţiuni (activă-pasivă, activă-reactivă şi activă-activă). Fiecare dintre aceste şase categorii au fost scalate de-a lungul unui continuu developmental.

 

Rezultate

Pacienţii anaclitici, orientaţi spre relaţiile interpersonale, dependenţi au răspuns mai bine la un context terapeutic cu o interacţiune interpersonală mai mare, într-o terapie faţă-în-faţă şi exprimă primele câştiguri ale terapiei în schimbarea relaţiilor interpersonale (Blatt & Ford, 1994). Când pacienţii anaclitici se simt securizaţi în relaţia terapeutică şi nu se mai simt ameninţaţi de posibilitatea abandonului şi a singurătăţii, pot începe să ia în considerare aspecte legate de propria identitate. Astfel, de exemplu, nu mai caută pur şi simplu să fie iubiţi, ci caută un anumit tip de persoane cu care doresc să împartă sentimente de iubire şi intimitate.

Pacienţii introiectivi, care accentuează separaţia, autonomia, controlul şi independenţa răspund mai bine la aspectele interpretative ale procesului terapeutic şi la insight-urile câştigate în tratament, decât la aspectele relaţionale ale procesului terapeutic şi exprimă primele câştiguri în schimbarea manifestării simptomelor şi funcţionarea cognitivă (Blatt & Ford, 1994). Aspectele interpretative sunt mai congruente cu stilul cognitiv intelectualizat al pacienţilor introiectivi, care, iniţial se simt mai confortabil într-o relaţie terapeutică mai obiectivă, detaşată şi orientată spre sarcină. Mai multe sentimente personale faţă de terapeut pot provoca îngrijorări legate de pierderea controlului şi a puterii, posibil chiar să precipite sentimente de neîncredere şi suspiciune. Deşi pacienţii introiectivi dispun de capacităţi reflective care le permit să beneficieze de o terapie intensivă, procesul terapeutic trebuie să fie mai extins în cazul lor, pentru ca ei să înceapă să se simtă în siguranţă şi securizaţi de prezenţa analistului şi să stabilească o alianţă terapeutică semnificativă, bazată pe sentimente de încredere şi reciprocitate (Blatt, 1992, 2004). Când pacienţii introiectivi încep să se simtă securizaţi în identitatea lor şi nu se mai simt ameninţaţi de apropierea interpersonală, încep să-şi permită să se apropie de ceilalţi şi să le acorde încredere.

Pe măsură ce pacienţii anaclitici şi introiectivi fac progrese şi îşi rezolvă, la un anumit nivel, vulnerabilitatea, teme din linia de dezvoltare opusă încep să apară în tratament. În ultimele stagii ale tratamentului atât cu pacienţii anaclitici, cât şi cu cei introiectivi, o interacţiune normală, dialectică între dezvoltarea relaţionării şi a raportării la sine încep să apară în tratament. Astfel, procesul terapeutic permite atât pacienţilor anaclitici, cât şi celor introiectivi să reactiveze „un proces de dezvoltare întrerupt anterior”, ca o dezvoltare integrată şi coordonată a raportării la sine şi a relaţionării cu ceilalţi. Procesul terapeutic ar trebui să faciliteze accesul la dialectica normală a acestui proces de dezvoltare, conducând, în final, la integrarea mai multor niveluri mature de dezvoltare a celor două dimensiuni. 

Aceste rezultate confirmă un raport publicat de Eames & Roth (2000) în care se afirmă că pacienţii cu un stil de ataşament de apropiere (pacienţii anaclitici) răspund la suportul şi structura psihoterapiei, tinzând să stabilească o relaţie terapeutică apropiată şi beneficiază de o strategie terapeutică care îi ajută să-şi conţină şi să-şi moduleze sentimentele copleşitoare. Pacienţii cu un stil de ataşament evitant  (pacienţii introiectivi), prin contrast, par să beneficieze mai mult de o strategie terapeutică care le facilitează angajamentul emoţional (Hardy şi al., 1999).

 

Concluzii

În urma studiului efectuat s-a descoperit că psihanaliza contribuie semnificativ la dezvoltarea capacităţilor adaptative interpersonale şi la reducerea tendinţelor interpersonale maladaptative, mai ales la pacienţii ruminativi, introiectivi, orientaţi spre reflecţia interioară, în vreme ce psihoterapia expresiv-suportivă este mai eficace în reducerea tendinţelor interpersonale maladaptative în cazul persoanelor dependente, nereflexive, cu o afectivitate labilă, anaclitice. Aşa cum Wallerstein nota (1989) psihanaliza (PSA) operează în mod esenţial prin stabilirea unei regresii transferenţiale nevrotice şi rezoluţia finală vine prin intermediul interpretării ce conduce spre insight, în vreme ce psihoterapia suportiv-expresivă (SEP) focalizează pe anumite sectoare ale tulburării psihice, operând prin semnificaţii ce nu evocă o completă regresie transferenţială, totul conducând la rezultate mai puţin extensive (intermediare). Alte diferenţe între cele două tratamente psihodinamice sunt semnalate de alţi autori (Blomberg, Lazar & Sandell, 2001) în compararea atitudinilor terapeutice şi accentuază faptul că psihoterapia psihanalitică nu este o formă diluată a psihanalizei, ci un tratament unic, bine delimitat.