Reacţiile adverse ale medicamentelor

În ciuda optimizării în timp a prescrierii medicamentelor în scop terapeutic, utilizarea acestora este în continuare asociată cu apariția reacțiilor adverse.

Unele reacții adverse au o importanță clinică minoră, altele reprezintă un risc real pentru sănătatea publică, acestea din urmă fiind denumite reacții adverse grave. [1]

 

Când vorbim despre o reacţie adversă a unui medicament?

Reactiile adverse sunt practic efectele dăunătoare sau neplăcute, apărute în urma utilizării unui produs medicamentos sau a unui supliment alimentar în scop medical şi care pot fi previzibile sau imprevizibile.

Aceste efecte secundare reprezintă o cauză principală a morbidității, mortalității și a creșterii costurilor de spitalizare.  

 

Tipuri de reacţii adverse

De-a lungul timpului, clasificările stufoase ale reacţiilor adverse ale medicamentelor au fost simplificate, fiind introduse două clase mari de reacţii adverse: A şi B. Ulterior, din considerente mnemonice, au fost denumite reacţii „augmentate” (A) sau mărite, respectiv reacţii adverse „bizare” (B).

 

Astfel, tipul A (augmentate, mărite) reprezintă efectele previzibile, dependente de doză, care au la bază o reacţie exagerată a organismului la efectele farmacologice cunoscute, primare sau secundare, pe care medicamentul este de aşteptat să le genereze (de exemplu: sângerarile apărute în urma utilizării de warfarină, toxicitatea digitalică, efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice, hiperpotasemima la tratamentul cu diuretice economisitoare de K). Fiind reacţii adverse aşteptate şi cunoscute, mortalitatea cauzată de acestea este scăzută. Acest grup de reacţii adverse sunt cu atât mai des întâlnite, cu cât doza administrată este mai mare şi pot afecta toate ţesuturile şi organele (inimă, ficat, rinichi, tub digestiv etc).

Tipul B (bizare) însumează efecte aberante, imprevizibile, neaşteptate, pe care medicamentul le provoacă în mod surprinzător, atunci când acesta este administrat în doza terapeutică (de exemplu: anafilaxia, porfiria acută, hipertermia malignă sau erupţiile cutanate la peniciline). Această categorie de reacţii adverse prezintă o mortalitate crescută. Reacţiile adverse de tip B pot apărea indiferent de doza administrată.

Cum trebuie gestionată o reacţie adversă de către un medic?

Un prim pas în depistarea unei reacţii adverse, în postura de cadru medical, este anamneza pacientului. Este esenţială aflarea unor informaţii cu privire la administrarea medicamentelor over the counter (OTC), tratamente de lungă durată de care pacientul poate uita (de exemplu, contraceptive orale) sau utilizarea unor suplimente alimentare, care de cele mai multe ori nu sunt verificate din punct de vedere calitativ.

Ulterior, urmează o etapă complexă de depistare a produsului care a generat reacţia nedorită. Există un algoritm formal de depistare. În cazul în care relația de timp dintre utilizarea de medicamente şi apariția reacției adverse este plauzibilă sau reacţia provocată de medicament este tipică şi întâlnită în trecut, se continuă cu investigaţii de laborator (nivele de concentraţii plasmatice, biopsii, teste alergice), în scopul diferenţierii unui diagnostic.

Cum sunt gestionate reacţiile adverse ale medicamentelor de către instituţiile oficiale?

În scopul monitorizării şi gestionării reacţiilor adverse, există numeroase sisteme de supraveghere la nivel global, cum sunt sistemele de raportare de către personalul medical sau de către pacienţi, studii caz-cohortă sau caz-control, meta-analize sau diverse statistici periodice ale populaţiei. În plus, personalul medical are obligativitatea de a raporta orice reacţie adversă gravă, depistată în practica medicală, centrului naţional care se ocupă cu activitatea de farmacovigilenţă (în România - ANMDM, în Europa - EMA). Centrele naționale transmit aceste informații către Organizația Mondială a Sănătății, care analizează aceste date la nivel mondial. [4]

În S.U.A, Food and Drug Administration (FDA) reprezintă organizația responsabilă de reglementarea medicamentelor, suplimentelor dietetice, dispozitivelor medicale și non-medicale și a produselor biologice. Astfel, FDA aprobă comercializarea unui medicament după ce s-a determinat balanța beneficiu-risc a utilizării acestuia. În ciuda procesului riguros de evaluare a medicamentului, din punct de vedere farmacodinamic, farmacocinetic și al reacțiilor adverse, în timpul studiilor clinice, anumite probleme de siguranță apar doar după utilizarea medicamentului pe scară largă în rândul populației. Aceste probleme de siguranță sunt de obicei identificate prin Sistemul de Raportare Spontană și cu ajutorul Biroului de Supraveghere și Epidemiologie, care evaluează siguranța medicamentelor post-marketing. [2], [3]

 

Cum sunt semnalate medicamentele cu risc major de producere a reacţiilor adverse grave?

În prospectul majorității medicamentelor sunt raportate riscurile administrării în secțiunile „Contraindicații”, „Avertismente”, „Precauții” și „Reacții adverse”. Unele medicamente pot genera reacții adverse grave, care pot duce la deces sau vătămare gravă, de aceea, FDA poate solicita încadrarea acestora într-o așa–numită „cutie de avertizare” („black box warning”). Scopul principal al acestor avertizări îl reprezintă atenționarea specialiștilor din domeniul medical de a minimiza riscurile utilizării acestor medicamente prin prescrierea inteligentă și individualizarea tratamentului, eliberarea medicamentelor și consilierea pacienților, ținând cont de riscurile asociate fiecăruia. [1]

Totuşi, medicamentele cărora le sunt atribuite avertizări tip chenar negru se dovedesc adesea a fi esenţiale în terapia anumitor afecţiuni. Existenţa chenarului de avertizare nu are ca scop oprirea terapiei cu substanţa conţinută în medicamentul respectiv, ci are rolul de a atrage atenţia asupra riscului folosirii ei. Din păcate, de mule ori personalul medical consideră prea riscante aceste medicamente pentru a fi utilizate în terapie, astfel pacientului îi este blocat accesul la medicaţia corespunzatoare patologiei şi poate suferi amânarea iniţierii terapiei până la găsirea unor alternative potrivite, fapt ce poate cauza o agravare a afecţiunii în cauză. Avertismentele sunt, de asemenea, emise pentru a atrage atenția asupra dozării, cerințelor de monitorizare, precum și asupra potențialelor interacțiuni medicamentoase. [3]

Atribuirea acestui tip de avertisment medicamentelor eliberate cu prescripție medicală atrage după sine numeroase repercursiuni, atât pentru producător, cât și pentru farmaciști, distribuitori și pacienți. Așadar, motivele includerii unui medicament în cutia neagră trebuie să fie concludente și analizate cu atenție. Paradoxal, s-a constatat faptul că FDA nu urmărește un protocol specific pentru a emite un avertisment de tipul Black Box Warning. Cu toate acestea, de-a lungul timpului, pe baza cercetărilor, s-au încercat diverse speculații cu privire la condițiile în care un medicament este susceptibil de a fi încadrat în Black Box Warning [1, 2].

Din 2013, UE a reglementat suplimentar piața medicamentelor, prin introducerea unui nou simbol, triunghiul negru, care atrage atenia asupra unei monitorizări suplimentare a unor medicamente. Aceasta se aplică în cazul în care produsul conține o substanță medicamentoasă nou autorizată în UE, după 1 ianuarie 2014, sau medicamentul a fost aprobat în condiţii speciale, însă informaţiile cu privire la riscurile utilizării pe termen lung lipsesc.

 

Medicamente care au primit atenţionări

Câteva dintre moleculele utilizate pe scară largă în terapie, au primit avertizări Black Box Warning, la cererea FDA: antihipertensivele din clasa IECA/sartani pentru riscul de teratogenitate, antiaritmicele pentru riscul de exacerbare a unei patologii cardiace preexistente, analgezicele opioide pentru potenţialul lor mare de abuz.

De asemenea, medicamentele psihotrope au fost recent corelate cu un risc crescut de intenţii suicidale, în special la pacienţii tineri, cu psihoze.

Dintre antibioticele antibacteriene, s-a demonstrat o toxicitate crescută în cazul următoarelor clase: fluorochinolone, macrolide, lincosamide, aminoglicozide. Se recomandă utilizarea lor pentru infecţii bine documentate și dovedite microbiologic, în care alţi agenţi antibacterieni nu şi-au dovedit eficacitatea.

În cazul statinelor, în ciuda numeroaselor raportări de reacţii adverse, în special miopatii, nu au existat până în prezent studii doveditoare care să dovedească necesitatea stopării prescrierii acestei clase în tratamentul hipercolesterolemiei şi al prevenţiei cardiovasculare. [6, 7, 8]

 

Recomandări pentru pacienţi

Pe lângă atenţionarea personalului medical (medici, farmacişti, asistenţi medicali) asupra riscurilor pe care unele medicamente le prezintă, pacienţii trebuie să citească atent prospectul medicamentului înainte de administrare, adresându-se unui specialist ori de câte ori este nevoie. Totodată, dacă în urma administrării oricărui produs medicamentos a apărut o reacţie neaşteptată, cu care pacientul nu s-a mai întâlnit, trebuie să se adreseze medicului sau farmacistului, iar acesta după caz, să gestioneze reacţia adversă.

În cazul unei reacţii adverse grave, ANMDM încurajează profesioniştii din domeniul sănătăţii, dar şi pacienţii, să raporteze reacţiile adverse suspectate la medicamente, inclusiv la vaccinuri. Astfel, pe pagina oficială a agenţiei, se completează un formular, în funcţie de statut (pacient sau cadru medical) care se trimite prin poştă, email sau fax. Mai există o posibilitate de raportare, în cadrul centrului de cercetări privind informarea asupra medicamentului, unde se completează un formular asemănător, ulterior centrul trimiţând datele către ANMDM.

Concluzii

În prezent, studiile numeroase şi performante oferă posibilitatea unei cunoaşteri mai amănunţite a medicamentului, din punct de vedere farmacocinetic şi farmacologic. Studiul susceptibilităţii unui pacient de a dezvolta reacţii adverse sau a unui medicament de a produce efecte nedorite reprezintă subiecte de actualitate, întrucât se doreşte în primul rând exploatarea calităţilor terapeutice ale medicamentelor, păstrându-se întotdeauna balanţa beneficiu-risc pozitivă.