Ovarectomia - păstrăm sau nu ovarele la histerectomie?

Histerectomia reprezintă îndepărtarea chirurgicală a uterului. Acest demers terapeutic sau profilactic atrage după sine incapacitatea de a purta o sarcină.
Histerectomia totală înseamnă îndepărtarea completă a uterului, inclusiv cervixul.
Histerectomia supracervicală, subtotală sau parțială, constă în îndepărtarea părții superioare a uterului cu păstrarea cervixului.
Histerectomia radicală este definită prin îndepărtarea uterului și a structurilor din jur, în cazul suspiciunii sau diagnosticului unui cancer.

Indicațiile unei histerectomii sunt:

• Fibromul uterin
• Endometrioza
• Prolaps uterin
• Hemoragie uterină patologică
• Durere pelvină cronică
• Cancere din sfera ginecologică (1)

Îndepărtarea ovarelor sau ooforectomie, ovarectomie, ovariotomie sau anexectomie se poate realiza în scop profilactic sau terapeutic. Efectuarea acesteia în cadrul recomandării unei histerectomii depinde de mai mulți factori. Înaintea luării deciziei de a efectua ovarectomia trebuie puse în balanță riscurile, costurile și beneficiile intervenției în scop profilactic.

Ovarul este un organ cu rol în reproducere, dar cu funcție esențială în menținerea echilibrului secreției hormonilor.

Ovarectomia se practică de cele mai multe ori în același timp cu histerectomia în scop profilactic, de cele mai multe ori la femeile cu vârstă peste 45 ani. Este din ce în ce mai des întâlnită în urma disponibilității terapiei hormonale de substituție, dar justificarea principală este oferită de profilaxia cancerului ovarian.

Pentru femeile cu risc înalt de a dezvolta cancer mamar sau ovarian, ovarectomia este mai mult decât justificată. Pentru celelalte cazuri, beneficiile ovarectomiei nu sunt clar stabilite. Practicarea acesteia la femeile fără un risc genetic crescut în a dezvolta cancer ovarian este în descreștere.

În ultimul timp, noile metode noninvazive de a trata menoragia sau fibroamele uterine sunt mai accesibile. Accesul la ovare prin aceste metode este mai redus, astfel că și practicarea ovarectomiei este în scădere în mod profilactic. (2)

Factorii cu efect cumulativ în urma expunerii la hormoni ovarieni au fost asociați cu creșterea riscului de cancer mamar. Vârsta înaintată la care se instalează menopauza este un factor reproductiv pentru cancerul mamar. Anexectomia bilaterală reduce riscul de cancer mamar, prin scăderea vârstei la care se instalezî menopauza în mod artificial și prin scăderea imediată a producției de hormoni ovarieni.

Femeile care au fost supuse unei intervenții chirurgicale cu scopul de a îndepărta ambele ovare au avut o reducere semnificativă a riscului de a dezvolta cancer mamar cu aproximativ 69%, efectuată înaintea vârstei de 30 ani.

Efectuarea după 45 ani coincide cu debutul menopauzei în mod natural, neexistând vreo diferență semnificativă după această vârstă.

Efectuarea histerectomiei scade riscul de a dezvolta cancer mamar cu 10%.

Histerectomia cu păstrarea ovarelor la femeile premenopauzale a fost asociată cu eșecul prematur al ovarelor în anumite studii. Scăderea aportului sanguin către ovare posthisterectomie a fost obervat imediat după chirurgie, fiind considerat un mecanism prin care atât sterilizarea tubelor cât și histerectomia ar putea proteja împotriva cancerului ovarian. Femeile care au suferit o histerectomie au un nivel al hormonului stimulant folicular mai ridicat, fapt ce indică o scădere a funcției ovariene.

Odată cu îndepărtarea uterului, femeile mai pot prezenta și simptome climacterice, pierderea densității osoase și un risc ridicat de a dezvolta hipertensiune.

Histerectomia fără anexectomie bilaterală a fost asociată cu o reducere moderată a riscului de a dezvolta cancer mamar după 10 ani.

Folosirea hormonoterapiei continue atrage un risc crescut de cancer mamar. Această terapie a fost asociată cu carcinomul mamar invaziv lobular.

Femeile care în intervalul de 15-34 ani au făcut o sterilizare a tubelor uterine au prezentat un risc mai mic de a dezvolta cancer mamar. Pe de altă parte, multiparitatea și vârsta tânără la prima naștere scade riscul unor tumori mamare cu receptori de estrogen și progesteron pozitive, dar fără imapct asupra celor cu hormoni negative. (3)

Indicațiile anexectomiei profilactice:

• Încărcătură familială: rude cu cancer mamar sau ovarian fără modificări genetice cunoscute.
• Mutații genetice moștenite: BRCA1 și BRCA2 sau persoanele cu gene moștenite care pot cauza sindromul Lynch.

Riscul de cancer mamar la o femeie cu mutație BRCA este redus cu până la 50%, iar riscul cancerului ovarian scade cu până la 80-90% (4)

Pentru femeile care au optat pentru anexectomie bilaterală efectuată o dată cu histerectomia, rata cancerului ovarian a fost redusă, dar anexectomia unilaterală pare a reduce riscul cacerului ovarian mai mult decât anexectomia bialterală profilactică. Efectuarea acestei intervenții chirurgicale, histerectomie cu anexectomie bilaterală profilactică, scade riscul cancerului mamar și ovarian, dar crește mortalitatea de alte cauze.

Efectuarea unei anexectomii unilaterale profilactice la femeile tinere, care doresc să își păstreze fertilitatea scade riscul de cancer ovarian, dar este încă o practică controversată, necesitând date suplimentare.

Unele studii au ajuns la concluzia că, carcinomul seros pelvin extrauterin provine din cancerul primar al tubelor astfel că îndepărtarea acestora în timpul histerectomiei ar scădea semnificativ riscul cancerului seros ovarian și a celui peritoneal. Această opțiune fiind valabilă pentru formațiunile benigne. (5)

Concluzie:

Efectuarea unei histerectomii crește riscurile de a dezvolta boală coronariană, depresie, artrită, osteoporoză și boală pulmonară cronică obstructivă (BPCO). Această intervenție, însoțită de anexectomie bilaterală, induce automat o menopauză artificială.

Prima consecință este instalarea infertilității, iar a doua îmbătrânirea precoce și apariția altor comorbidități pentru care hormonii ovarieni ofereau protecție.

Singura modalitate de a preveni cancerul ovarian este îndepărtarea ovarelor chirurgical.

Această decizie la femeile premenopauzale cu risc mediu de cancer ovarian trebuie luată ținând cont de consecințele pierderii premature a producției de estrogeni.

La femeile fără risc genetic de a dezvolta cancer ovarian se recomandă păstrarea ovarelor. (6)