Leucocitoza (când cresc leucocitele)

Leucocitoza definește creșterea celulelor albe în sânge, în termeni generali, de obicei peste 11.000/mmc. Această valoare prezintă variații minore în cadrul diverselor laboratoare, în funcție de limita superioară stabilită. Când ne referim la celulele albe (WBC- white blood cell count) acestea cuprind subtipuri precum neutrofile, eozinofile, limfocite, monocite, reprezentând subtipurile normale, dar uneori pot fi identificate și celule anormale precum leucocite atipice- de exemplu limfoblaști. (1), (2), (3)

Diagnosticul diferențial poate fi extrem de extins și se realizează cu ajutorul unor investigații care depășesc spectrul analizelor uzuale uneori.

La nivelul măduvei osoase, celulele stem vor suferi procese de diferențiere, dând naștere megacarioblaștilor (precursorii trombocitelor), eritroblaștilor (precursorii eritrocitelor), mieloblaștilor (precursorii granulocitelor mature- eozinofile, bazofile, neutrofile), monoblaștilor care vor deveni monocite și celulelor progenitoare limfoide care devin fie limfocite B, fie limfocite T. Astfel, clasificarea leucocitozei se va realiza și pe baza liniei celulare care suferă modificări, spre exemplu leucocitoză cu neutrofilie/bazofilie/monocitoză, etc. Acest aspect este important pentru că poate oferi indicii asupra sursei leucocitozei și eventual asupra cauzei. (1), (2)

Conduita diagnosticului în ceea ce privește leucocitoza se axează pe două perspective, mai exact răspunsul organului producător la stimuli externi - măduva osoasă și existența unei anomalii primare la nivelul acestui organ. Practic, leucocitoza poate să aibă o cauză externă (infecții, inflamație - arsuri, necroze, artrite, administrare de corticosteroizi), diverse cancere de natură non-hematologică, etc., sau o cauză internă, care ține de compartimentul central de producție, adică o boală primară a măduvei osoase.

Leucocitoza (când cresc leucocitele) (1), (2)

1. Măduvă osoasă cu răspuns normal la factori externi:

• Infecții
• Diverse stări inflamatorii - infarct, arsuri, artrite, necroze tisulare
• Stres - efort fizic excesiv, convulsii, etc.
• Medicamente - corticosteroizi, beta-agoniști
• Post-traumatic: traumatisme splenice cu splenectomie necesară ulterior
• Cancere de natură non-hematologică - reacții leucemoide (dar măduva osoasă să nu prezinte determinare secundară)

2. Boală primară a măduvei osoase:

• Leucemii acute
• Leucemii cronice
• Boli mieloproliferative

3. Boli limfoproliferative

În majoritatea situațiilor, creșterea numărului celulelor albe este rezultatul unei stări inflamatorii sau al unei infecții. În aceste cazuri vorbim de un subtip- polimorfonucleare (PMN-uri), care sunt mobilizate în sânge pentru a ajunge în focarul infecțios. Leucocitoza ca urmare a stresului fizic sau emoțional prelungit major este reversibilă în câteva ore. Splenectomia induce o leucocitoză tranzitorie, de până la câteva luni. (1), (2)

Neutrofilia este cea mai comună amprentă în cadrul leucocitozei, neutrofilele reprezentând 40-60% din totalul celulelor albe. De obicei factorul precipitant este un agent stresor și vorbim de neutrofilie reactivă, care poate să apară în diverse situații - infecții, medicamente, traumatisme, fumat. Alte patologii cronice care pot induce neutrofilie sunt reprezentate de boli reumatologice, boli inflamatorii intestinale, hepatită cronică, vasculite. Sarcina și obezitatea pot de asemenea să prezinte neutrofilie. (1)

Reacțiile leucemoide tranzitorii cu valori ale neutrofilelor de peste 50.000/mmc, în absența unei boli mieloproliferative cu origine la nivelul măduvei osoase, pot să apară în sepsis, infecții bacteriene, în boala grefă contra gazdă cu respingerea grefei/organului transplantat, tumori solide. În acest tip de reacție apar doar neutrofile mature, nu forme imature sau blaști precum în leucemie. În cazul cancerelor solide, poate să apară și trombocitoză ocazional, pentru că apare o stimulare medulară non-specifică. (1), (2)

Limfocitele reprezintă aproximativ 20-40% din totalul celulelor albe, iar creșteri ale numărului acestora se pot întâlni în cadrul infecțiilor - citomegalovirus, Epstein-Barr virus, Bordatella pertussis, hepatite, toxoplasmoză, bruceloză, tuberculoză, reacțiilor de hipersensibilitate, limfoamelor. (1)

Eozinofilia - eozinofilele reprezintă 1-4% din totalul leucocitelor, iar creșteri peste 500/mmc pot fi încadrate în spectrul moderat. Creșteri peste 1.500/mmc sunt considerate relevante, putând apărea în cazul neoplaziilor, infecțiilor cu paraziți, patologiilor automiune, patologiilor de natură alergică. Eozinofilia persistentă este definită ca un număr anormal de eozinofile observabil pe două hemograme recoltate la distanță de minim 4 săptămâni și impune investigații amănunțite. (1)

Medicamente precum antiinflamatoarele nesteroidiene, antibiotice- nitrofurantoin, chinolonele, cefalosporinele, penicilinele, sulfonamidele pot să cauzeze și ele eozinofilie. (1)

Monocitele reprezintă 2-8% din totalul leucocitelor și au fost identificate în cazul infecțiilor cronice, endocarditei, bolilor autoimune, granulomatozelor, malignităților, bolilor mieloproliferative. Monocitozele persistente necesită o atenție sporită. (1)

Bazofilele reprezintă 0,5-1% din leucocite iar bazofilia poate să apară în stări inflamatorii, infecții virale, boli endocrinologice, mieloproliferative, malignități, precum și în cadrul unor patologii de natură alergică- medicamente, alimente. Bazofilia persistentă peste 8 săptămâni sugerează prezența fie a unei malignități fie a unei boli mieloproliferative (de obicei cronice). (1)

Investigații de laborator și diagnostic

Esențială este obținerea unei hemograme complete. Ulterior se poate solicita și obținerea unui frotiu de sânge periferic, mai ales în cazul leucocitozelor care nu au o cauză evidentă.

Examenul clinic și istoricul pacientului sunt importante în elucidarea cauzelor de leucocitoză, urmărind semne de infecție, stres, traumă, mai ales în contextele acute. În contextele medicale în regim ambulator, mai ales în cazul persistenței modificărilor de linie celulară pe hemograme multiple, întrebările clinicianului ar trebui să se axeze pe identificarea unei posibile malignități, cu evidențierea unor simptome precum febră, frison, transpirații profuze nocturne, scădere ponderală neintențională, peteșii/echimoze/sângerare de la nivelul mucoaselor, etc. (1), (3), (4)

Dacă vorbim de hiperleucocitoze, mai exact de valori apropiate de 100.000/mmc, evaluarea imediată a pacientului este necesară pentru că probabilitatea existenței unor boli mieloproliferative/limfoproliferative, a unei leucemii, este mare. Semnele pot fi paloare cutaneo-mucoasă cu anemie, sângerare cutaneo-mucoasă în lipsa unor traumatisme evidente și complet spontană, dispnee cu fatigabilitate fără explicație și în lipsa unui efort fizic major, infecții frecvente, splenomegalie, posibil creșteri în dimensiuni la nivelul grupelor ganglionare cu adenomegalie/adenopatii. (1), (4)

În aceste contexte investigațiile se vor extinde în funcție de prezentarea pacientului, fiind necesare și o puncție aspirativă medulară și/sau biopsie osteo-medulară, investigații complexe de laborator- biologie moleculară/examen citogenetic, posibil și investigații de ordin imagistic precum examen computer-tomograf, etc.

Istoricul pacientului este deosebit de important, pentru că pacienții care au fost supuși unor tratamente chimioterapice/radioterapiei pentru diverse malignități sunt mai susceptibili la a dezvolta boli precum limfoame sau leucemii. Istoricul familial trebuie avut în vedere, întrucât există și agregări familiale în cadrul acestor boli. De asemenea, există sindroame genetice familiale care pot predispune la apariția acestor afecțiuni (sdr. Li-Fraumeni, neurofibromatoza de tip I, sdr. Noonan, Lynch, Down). (1)

Sumarizând, în absența unor detalii îngrijorătoare pe hemogramă și pe frotiul de sânge periferic, testele de laborator care ar fi utile sunt următoarele (raportat la subtipul celular afectat): (1), (4)

1. Neutrofilie: important de luat în considerare istoricul de fumător, prezența unei infecții, splenectomie, medicații diverse, istoric de intervenție chirurgicală recentă, istoric de călătorie recent, contact cu indivizi ce prezintă semne de boală.

• Pe lângă hemogramă, se vor obține VSH, CRP, urocultură, culturi din spută (dacă este cazul), hemoculturi (dacă este cazul), radiografie toracică, examen CT (dacă este cazul) etc. în funcție de prezentarea pacientului și de simptomatologie.

2. Limfocitoză: de obicei infecții (virale- EBV, CMV, influenza, adenovirus, hepatite, coxsackie, HIV, Dengue; bacteriene- tuberculoza, sifilis, bruceloză, tifos, pertussis), reacții de hipersensibilitate; istoricul pacientului și contactul cu indivizi ce prezintă semne de infecție, istoricul de imunizări, semne precum febră, frison, adenomegalie, etc.

• Utile sunt testele pentru diverse infecții virale (multi-kit PCR) , hemoculturi (dacă este cazul), uroculturi, culturi din spută, investigații imagistice de tipul radiografiei toracice, sau alte investigații în funcție de organul aparent implicat și de simptomele pacientului.

3. Monocitoză: de obicei în cadrul infecțiilor virale, mai ales în cadrul mononucleozei infecțioase (virusul Epstein- Barr) sau în cadrul altor sindroame mononucleozice (tot în context infecțios), infecții cu rickettsii, tuberculoză, boli autoimune, splenectomie.

• Istoricul familial și istoricul pacientului trebuie obținute
• Utilă este obținerea unor parametri de laborator precum VSH, CRP, teste pentru tuberoculoză (PPD, interferon-gamma release assay/QuantiFERON TBC), teste rapide pentru mononucleoză; investigații imagistice de tip radiografie toracică, etc.

4. Eozinofilie: reacții alergice, infecții cu paraziți, alte afecțiuni dermatologice, reacții de hipersensibilitate la medicamente, esofagită eozinofilică, boli pulmonare (sdr. Churg-Strauss), boli de țesut conjunctiv.

• Istoricul pacientului și testarea specifică pentru diverși alergeni; testare specifică pentru diverși paraziți (în funcție de posibilele expuneri), eventual biopsii cutanate dacă există leziuni la nivelul pielii, prelevări de probe biologice diverse pentru teste specifice (lichid pleural, lichid din lavaj bronhoalveolar), etc.
• Alte investigații care pot completa evaluarea- endoscopie digestivă superioară (dacă este cazul), investigații imagistice- radiografie toracica, examen CT (unde este cazul).

5. Bazofilie: de obicei malignitate sau reacții alergice

• Istoricul pacientului, urmărirea unor semne care indică posibila existență a unui cancer, amintite anterior- febră, transpirații profuze, scădere ponderală neintențională, semne specifice în funcție de organul implicat.
• Markerii inflamatori sunt utili în acest context, dar imagistica joacă un rol de asemenea important.

Dacă hemograma și frotiul de sânge periferic indică existența unei boli de natură hematologică, investigațiile ulterioare devin mai complexe iar orientarea pacientului spre un centru onco-hematologic este următorul pas. Bolile hematologice sunt deosebit de polimorfe iar diagnosticul este necesar a fi stabilit cât mai repede posibil în contextul suspicionării unei astfel de afecțiuni. (4)

De obicei, atipiile celulare sunt vizibile pe frotiul de sânge periferic precum și pe frotiurile realizate după efectuarea unei puncții aspirative medulare. Limfocitele reactive, spre exemplu, prezintă un aspect heterogen, pe când celulele limfomatoase au un aspect omogen, având de obicei caracter monoclonal. (4)

Dacă sunt observate subtipuri celulare atipice, forme imature, investigațiile continuă spre teste de biologie moleculară, examen citogenetic, biopsie osteo-medulară cu examen histopatologic și imunohistochimic, biopsie ganglionară (dacă există adenomegalii accesibile).