Copiii cu apendicită complicată se pot recupera în siguranță acasă după operație

Apendicita acută este una dintre cele mai frecvente urgențe chirurgicale la copii, iar formele complicate (definite prin perforație, gangrenă și/sau prezența puroiului intraabdominal) necesită, în mod obișnuit, antibioterapie intravenoasă (IV) postoperatorie de mai multe zile. Chiar dacă unele studii recomandă minimum 5 zile de antibiotic intravenos, abordarea convențională prelungește spitalizarea. Terapia cu antibiotic parenteral la domiciliu prin intermediul Programelor de spitalizare la domiciliu (SLD) reprezintă o oportunitate de a reduce durata de spitalizare, iar în același timp, de a menține siguranța clinică.
Cercetarea condusă de Institutul de Cercetare pentru Copii Murdoch (MCRI) și publicată în Journal of Pediatric Surgery și-a propus să:

• Definească criterii clinice postoperatorii prin care să identifice în siguranță pacienții pediatrici cu apendicită complicată (CA) care pot continua terapia IV la domiciliu.  
• Evalueze siguranța administrării antibioticului IV la domiciliu la copiii cu apendicită complicată, imediat după operație.

S-a emis ipoteza că tratamentul antibiotic IV poate fi efectuat în siguranță la domiciliu fără a prelungi inutil duratele de antibiotic sau a extinde spectrul acestuia.

Metodologie

• Studiu prospectiv la Royal Children's Hospital (RCH) Melbourne, un spital terțiar pediatric cu aproximativ 300 de copii operați anual pentru apendicită.  
• Două etape:  

  1. Dezvoltarea modelului de îngrijire (august 2018 – decembrie 2019).  
  2. Evaluarea practicii (până în aprilie 2024).  

• Populație: copii de 5-18 ani, operați laparoscopic pentru apendicită complicată (cel puțin 2 criterii: perforație, gangrenă, puroi) și care necesitau minimum 5 zile de antibiotic IV postoperator. S-au exclus pacienții <5 ani, cu apendicită necomplicată sau perforație izolată, ori cei cu conversie la laparotomie.  
• Criterii de includere în SLD (SLD-adecvare):  

  1. Eliminarea gazelor sau scaun.  
  2. Tolerarea unei diete ușoare, fără vărsături.  
  3. Singura necesitate terapeutică restantă – administrarea de antibiotic IV.  

Copiii care nu îndeplineau criteriile până la ziua 5 erau neeligibili pentru spitalizare la domiciliu (SLD-nepotrivit).  
Pacienții eligibili pentru SLD (SLD-adecvare) erau împărțiți în două subgrupuri: cei tratați efectiv la domiciliu (SLD-tratat) și cei care au rămas internați, în ciuda eligibilității (SLD-netransferat). În SLD s-a administrat o schemă cu gentamicină IV o dată/zi + metronidazol oral.

Rezultate

Dezvoltarea modelului (n=83)  

• În această perioadă, 83 de copii îndeplineau criteriile de apendicită complicată care să necesite ≥5 zile antibiotic IV.  
• 35 (42%) erau „SLD-potrivit” (au îndeplinit criteriile clinice până în ziua 3-4 postoperator), iar 48 (58%) nu (fie că aveau complicații, fie că nu au atins criteriile până la ziua 5).  
• În grupul SLD-potrivit, durata mediană a spitalizării a fost 6 zile, comparativ cu 7 zile la SLD-nepotrivit (p<0,001). Copiii SLD-potrivit nu au avut complicații majore timpurii, în timp ce 23% din SLD-nepotrivit au prezentat complicații (p=0,001).  
• Dintre cei 35 SLD-potrivit, doar 10 (29%) au beneficiat de tratamentul efectiv la domiciliu, restul (SLD-netransferat) rămânând internați din diverse motive (distanță >40km, rezerve ale chirurgului, preferința familiei etc.).

Evaluarea ulterioară (n=15)  

• Ulterior, modelul a fost folosit în continuare, iar încă 15 copii au fost tratați prin SLD (fără complicații).  
• Astfel, totalul SLD-tratat a ajuns la 25 pacienți. S-au comparat cei 25 SLD-tratat cu cei 25 SLD-potrivit care nu au fost transferați (SLD-netransferat).  
• Pacienții SLD-tratat au părăsit spitalul în medie cu 1-2 zile mai devreme și au totalizat 37% din zilele de tratament sub supraveghere la domiciliu (fără reînternări pe durata SLD).  
• O singură re-internare a avut loc după externarea din SLD, pentru vărsături și dureri abdominale, fără descoperirea unui abces la ecografie, cu răspuns rapid la antibiotic.

Raționamente

• Siguranța criteriilor clinice: Studiul arată că folosirea unor criterii simple (relansarea tranzitului, toleranța alimentară și necesarul unic de antibiotic IV) este fezabilă și sigură pentru a decide externarea rapidă în cazul copiilor cu apendicită complicată.  
• Durata totală a antibioticelor: S-a respectat recomandarea de minimum 5 zile IV pentru apendicită complicată; nu a fost nevoie de prelungirea tratamentului nici de extinderea spectrului antibiotic, confirmând ipoteza autorilor că SLD nu duce la folosirea excesivă de antibiotice.  
• Scurtarea spitalizării: Fiecare copil SLD-potrivit a petrecut o medie de 1-2 zile mai puține în spital, ceea ce a dus la economii semnificative (atât pentru spital, cât și pentru familii) și la îmbunătățirea confortului pacientului.  
• Re-internări și complicații: Niciun pacient aflat sub SLD n-a dezvoltat abces intraabdominal, principala temere la acest tip de patologie; re-internările au fost rare și comparabile cu grupul care a rămas în spital.  
• Implicarea logistică: Principalele motive de nefolosire a SLD la unii pacienți eligibili au fost fie distanța mare până la spital, fie factori organizaționali, fie reticența părinților ori a unor chirurgi.  
• Beneficii și costuri: Rezultatele sunt în linie cu studii similare din SUA care arată economii substanțiale (USD 2000-6000 per pacient). În plus, familiile raportează o calitate a vieții mai bună când copilul este acasă.

Concluzii

Acest studiu demonstrează fezabilitatea și siguranța unui model de îngrijire pentru copiii cu apendicită complicată, care prevede continuarea antibioticelor IV la domiciliu după ce au îndeplinit criterii clinice simple (relansarea tranzitului, toleranță la dietă ușoară, niciun alt necesar IV în afară de antibiotic).  

• Nu s-au înregistrat complicații suplimentare în cadrul SLD, nici nu a fost nevoie de prelungirea nejustificată a tratamentului.  
• Implementarea la scară largă ar putea reduce semnificativ durata spitalizării și costurile.  

Autorii propun ca acest model de îngrijire să fie extins, confirmat în studii mai ample și adaptat altor contexte medicale, pentru a aduce mai rapid pacienții acasă, cu avantaje pentru copii, familii și sistemul de sănătate.