Consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene – factori de risc

Antiinflamatoarele nonsteroidiene sunt printre cele mai cunoscute medicamente și administrate de un număr foarte mare de pacienți din întreaga lume, în deosebi pentru efectul lor analgezic, antiinflamator și antipiretic, atât la adulți cât și la copii.
Aceste efecte apar prin scăderea producției de prostaglandine în urma inhibării unei enzime numită ciclooxigenază. Prostaglandinele sunt substanțe chimice care se formează în țesuturile inflamate cu rol în întreținerea procesului inflamator, dar se găsesc și în țesuturi normale unde îndeplinesc roluri fiziologice precum activarea trombocitelor cu favorizarea coagulării sângelui, protecția mucoasei gastrice sau buna funcționare a rinichilor. Ciclooxigenaza (COX) este compusă din două izoforme, respectiv COX1 care sintetizează prostaglandinele cu rol fiziologic și COX2 care se ocupă de sinteza prostaglandinelor proinflamatorii.

Prin urmare, inhibarea ciclooxigenazei care încadrează ambele izoforme va duce la scăderea sintezei tuturor prostaglandinelor, ceea ce explică apariția reacțiilor adverse ale antiinflamatoarelor pe lângă rolul lor de scădere a inflamației, durerii și febrei. Există însă preparate special concepute, cu selectivitate mai mare pentru COX2 pentru a minimiza riscurile obținute în urma inhibării COX1, în special reacțiile digestive și care totodată prezintă un răspuns antiinflamator mai eficient. [1]

Antiinflamatoarele nonsteroidiene se pot procura și fără prescripție medicală, motiv pentru care există riscul ca pacienții să își autoadministreze în mod greșit anumite preparate, cu apariția necontrolată a reacțiilor adverse. Înaintea administrării unui medicament este important să se cunoască alergiile, istoricul de boală și comorbiditățile pacientului și să se solicite sfatul unui specialist care să-l îndrume către cel mai potrivit preparat, minimizând astfel riscul de apariție al reacțiilor adverse sau de agravare a actualei patologii. Cert este că pacientul are nevoie de educație medicală în ceea ce privește administrarea medicamentelor procurate ușor, fără un consult medical în prealabil.

Care sunt factorii de risc de care trebuie să ținem cont atunci când recurgem la administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene?

Vârsta peste 65 de ani

La aceasta vârstă majoritatea pacienților asociază diverse comorbidități, mai ales cardio-vasculare sau renale, cu risc de agravare a patologiilor exitente sau de toxicitate medicamentoasă prin pierderea capacității renale de eliminare în mod corespunzător a tratamentului. De asemenea, unii dintre ei urmează diverse scheme de tratament care pot interacționa cu antiinflamatoarele nonsteroidiene, cu creșterea riscului de apariție a reacțiilor adverse. Drept urmare, la pacienții vârstnici administrarea cronică de antiinflamatoar necesită prudență și supraveghere medicală, întrucât riscul de apariție al efectelor adverse este mai crescut și mai greu de controlat la acest grup de pacienți. [1]

Antecedente personale de gastrită, ulcer, hemoragie digestivă superioară sau boli inflamatorii intestinale

În acest caz ne confruntăm cu un risc mai crescut de reacții gastro-intestinale, precum: dispepsie, dureri abdominale, pirozis, eroziuni, ulcerații gastro-duodenale sau leziuni la nivel de intestin subțire și colon. Acest risc depinde mai ales de timpul de administrare și doza preparatului, decât de tipul de tratament antiinflamator, astfel încât cu cât doza și durata de administrare este mai mare, cu atât riscul este mai crescut.

Reacțiile adverse gastro-intestinale apar prin scăderea prostaglandinelor fiziologice, în urma inhibării COX1, anulându-se efectul lor vizavi de protecția gastric. Acest risc este asociat tuturor antinflamatoarelor, fiind mai crescut în cazul pacienților cunoscuți cu acest tip de afecțiuni digestive în antecedente. Dar, riscul poate fi redus prin folosirea unor doze mici de antiinflamator, întotdeauna cu asociere de protectoare gastrice sau pot fi înlocuite cu preparate topice sau analgezice de tipul acetaminofenului. În plus, este esențial evitarea alcoolului și fumatului care prin iritarea mucoasei gastrice favorizează apariția simtomatologiei digestive. Chiar dacă toate antiinflamatoarele nonsteroidiene pot da manifestări digestive, totuși antiinflamatoarele COX2 selective au o toleranță gastro-intestinală superioară și fi folosite mai în siguranță atunci cand este necesar în cazul acesor pacienți. [2]

Infecția cu Helicobacter Pylori

Se asociază cu un risc mai mare de apariție al ulcerului gastric la pacienții sub tratament cronic cu antiinflamatoare. Motiv pentru care, este indicat ca atunci când se dorește administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene pe o perioadă mai mare de o lună să se efectueze anterior testul pentru Helicobacter Pylori. [4]

Glucocorticoizii

Administrarea concomitentă de glucocorticoizi și antiinflamatoare nonsteroidiene crește riscul de sângerare gastro-intestinală prin cumularea efectelor directe și sistemice ale celor două clase medicamentoase asupra mucoasei gastrice. [1]

Anticoagulante

Administrarea concomitentă de anticoagulante și antiinflamatoare nonsteroidiene crește riscul de sângerare majoră și de accident vascular cerebral. Acest lucru este posibil prin capacitatea antiinflamatoarelor de a se lega de trombocite, inhibându-le funcția de agregare plachetară și totodată prin competiționarea celor două la legarea de proteinele plasmatice în favoarea antiinflamatorului, rezultând o concentrație mai mare de anticoagulant în sânge. Din acet motiv, asocierea de antiinflamatoare și anticoagulante se contraindică. [4]

Sarcina

Riscurile de administrare a antiinflamatoarelor nonsteroidiene în timpul sarcinii sunt rare, dar pot fi destul de grave. La începutul sarcinii pot să apară malformații fetale și există risc de avort spontan, iar ulterior, după 20 de săptămâni de gestație incidența riscurilor crește, fiind posibilă afectarea renală a fătului cu scăderea de lichid amniotic. Totodată, după 30 de săptămâni există posibilitatea închiderii premature a canalului arterial intrauterine sau apariția hemoragiei postpartum, chiar întârzierea travaliului prin inhibiția contracțiilor uterine. Din aceste motive medicația antiinflamatoare se contraindică în trimestrul 3 de sarcină, iar în rest se administrează cu precauție, doar dacă medicul consideră necesar și în acest caz administrarea se face în doze minim necesare, pe perioade scurte de timp. Este bine de știut că antiinflamatoarele nonsteroidiene pot influența și fertilitatea, motiv pentru care se recomandă evitarea acestora în perioada concepției. [3]

Afectarea renală

Toate antiinflamatoarele sunt excretate prin urină, iar în condițiile în care funcția renală este alterată acestea nu se mai elimină corespunzător, ducând la toxicitate medicamentoasă. În plus, acestea pot agrava afectarea renală preexistentă prin scăderea prostaglandinelor de la nivel renal, care în mod normal aveau rol vasodilatator, cu reglarea fluxului sangvin renal. Prin urmare, datorită riscului de scădere a ratei de filtrare glomerulară, se contraindică administrarea de antiinflamatoare în cazul pacienților cu insuficiență renală severă. În plus, prin afectarea mecanismelor de la nivel renal există și risc de retenție hidrosalină cu apariția sau agravarea hipertensiunii arteriale și apariția edemelor. [1][4]

Insuficiența hepatică

Pot exista creșteri ale transaminazelor ușoare, asimptomatice și tranzitorii la unele preparate precum diclofenac sodic sau nimesulid, mai rar sindrom de colestază sau insuficiență hepatică acută. De mennționat că antiinflamatoarele se contraindică la pacienții cu ciroză hepatică la care există risc de apariție a insuficienței renale, plus risc mai crescut de sângerare gastro-intestinală. [4]

Afecarea cardio-vasculară și hipertensiunea arterială.

De data aceasta cele mai evidente reacții adverse cardio-vasculare sunt date de antiinflamatoarele COX2 selective, întrucât prostaglandinele vasculare sunt produse în special sub acțiunea formei enzimatice COX2. Pe lângă acest lucru, toate antiinflamatoarele induc o stare protrombotică, crescând riscul de evenimente cardio-vasculare trombembolice precum: sindromul coronarian acut, în special infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale sau afecțiuni arteriale periferice. Șansele sunt mai mari mai ales în prima lună de tratament la cei cu afecțiuni cardiace preexistente și la populația vârstnică. [1][4]

Trombocitopenia

Am menționat deja faptul că antiinflamatoarele se leagă de trombocite si le inhibă funcția, crescând riscul de sângerare. În plus, în ceea ce privește uele preparate s-a dovedit că pot chiar scădea numărul de trombocite, de exemplu ibuprofen administrat în doză mare.

Astmul bronșic

Antiinflamatoarele nonsteroidiene au un risc de inducere a bronhospasmului la pacienții cu Astm bronșic, putând să agraveze o criză deja declanșată, mai ales la cei care asociază și rinită sau polipi nazali. În acest caz acestea pot fi înlocuite cu acetaminofen și se evită până ce pacientul se trece în stadiul de acalmie. [4]

În concluzie, toate antiinflamatoarele nonsteroidiene asociază risc de apariție a reacțiilor adverse, totuși cu profil de siguranță pozitiv atunci când sunt administrate în doze mici pe perioade scurte de timp. Trebuie reținut că la anumite grupuri de pacienți precum cei cu afecțiuni gastro-intestinale în antecedente sau cardio-vasculare asociate, implicit la toți pacienții vârstnici consumul de antiinflamatoare necesită prudență și educație medicală necesară pentru reducerea riscurilor asociate administrării.