Consumul cronic de antiinflamatoare (aspirina, nurofen, ketoprofen, etc.) - riscuri posibile

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt utilizate pentru o varietate de afecțiuni datorită efectelor analgezice, antipiretice și antiinflamatoare. Devin astfel una dintre cele mai utilizate clase de medicamente la nivel global (1).

Multe dintre efectele adverse ale acestor medicamente sunt în strânsă legătură cu mecanismul lor principal de acțiune și anume inhibiția sintezei prostaglandinelor, compuși lipidici care controlează inflamația și întregul ansamblu de procese din cadrul acesteia (1).

Toate antiinflamatoarele neselective disponibile inhibă ambele izoforme ale ciclooxigenazei (COX 1 și COX 2) - enzimă implicată în conversia acidului arahidonic la prostaglandina H2, precursor al unei varietăți de molecule (alte prostaglandine, prostaciclină, tromboxan) implicate în inflamație și în cascada fiziopatologică care o înglobează în cadrul anumitor procese patologice (1), (2).

Factorii care cresc riscul apariției unor efecte adverse sunt cei care țin de doză, interacțiunile cu alte clase de medicamente utilizate concomitent, precum și comorbiditățile adiționale ale pacientului (1).

Se preconizează că odată cu îmbătrânirea populației va crește și prevalența afecțiunilor degenerative și reumatologice, astfel crescând în paralel și necesitatea utilizării antiinflamatoarelor, ceea ce va conduce la un număr mai mare de complicații din cauza efectelor adverse, mai ales atunci când sunt folosite pe termen lung și fără măsurile de precauție adecvate. În cadrul spitalizărilor legate de efectele adverse ale medicamentelor, aproximativ 12% sunt în directă legătură cu utilizarea cronică de antiinflamatoare și complicațiile aferente în sfera gastrointestinală, renală, etc. (1), (3)

Pentru a diminua riscul de toxicitate, au fost identificați anumiți factori de risc specifici în cazul anumitor pacienți cu afecțiuni preexistente, predispuși la a dezvolta efecte adverse la administrarea de AINS - cei cu afectare renală, cu istoric cardiovascular complex, sau cei ce au suferit diverse evenimente în sfera gastrointestinală (1).

Efecte la nivel gastrointestinal

Principalele efecte la nivel gastrointestinal sunt reprezentate de dispepsie, ulcer peptic și hemoragie.

Riscul apariției toxicității în această sferă este amplificat de prezența urmatoarelor aspecte (1):

• Un istoric de hemoragie/ulcer în antecedente
• Vârsta peste 60 de ani
• Dozele mari de antiinflamatoare
• Utilizarea concomitentă de corticosteroizi
• Utilizarea concomitentă a antiagregantelor precum aspirină, clopidogrel/a anticoagulantelor precum antagoniști de vitamina K, heparină, inhibitori direcți ai trombinei, inhibitori direcți ai factorului Xa
• Consumul cronic, pe termen lung
• Infecție cu pylori netratată
• Utilizarea inhibitorilor de recaptare a serotoninei (SSRI) concomitent

O variantă mai sigură de antiinflamatoare ar fi AINS selective (coxibii), care blochează doar COX 2 (inductibilă, prezentă în stările patologice asociate cu inflamația, nefiind prezentă în mod constitutiv), dar studii ulterioare au stabilit că deși sunt mai sigure comparativ cu AINS neselective, totuși persistă un risc crescut de evenimente adverse la nivel gastrointestinal comparativ cu placebo, în special hemoragie (4).

Strategiile de prevenție în ceea ce privește aceste efecte adverse la nivel gastrointestinal se bazează pe următoarele asocieri (4):

• Utilizarea unui antiinflamator împreună cu un inhibitor de pompă de protoni (IPP - omeprazol, esomprezol, pantoprazol, lansoprazol)
• Utilizarea unui AINS selectiv din clasa coxibilor, cu sau fără asocierea unui IPP
• Utilizarea anatagoniștilor de receptori H2 (ranitidină, famotidină) este rezervată celor care nu tolerează IPP, dar studiile au demonstrat că nu sunt foarte utili în reducerea riscului de sângerare la nivel gastrointestinal; a fost însă demonstrată superioritatea IPP în ceea ce privește reducerea riscului de apariție a ulcerelor, precum și un profil de siguranță ceva mai bun în ceea ce privește utilizarea coxibilor (AINS selective).

Efecte la nivel renal

Principalele efecte sunt (1):

• Dezvoltarea insuficienței renale acute din cauza vasoconstricției renale; acest risc este mai crescut la pacienții care au patologii preexistente la nivel glomerular, boală renală cronică, hipercalcemie, insuficiență cardiacă, ciroză.
• Agravarea hipertensiunii arteriale (efect de ordin moderat)
• Anomalii electrolitice (hipernatremie, hiperpotasemie)

Principalele recomandări în cazul acestor pacienți ar fi evitarea utilizării antiinflamatoarelor pe cât posibil, mai ales în cazul celor cu o rată de filtrare glomerulară scăzuta (mai mică de 60 ml/min) și utilizarea lor cu maximă precauție în cazul celor cu reduceri moderate ale ratei de filtrare (între 60 și 89 ml/min). Chiar și utilizarea episodică de antiinflamatoare în aceste cazuri oferă un risc de dezvoltare a insuficienței renale acute iar un prag de siguranță în ceea ce privește doza nu a fost încă definit. Dacă utilizarea nu poate fi evitată, nivelul creatininei ar trebui urmărit atent în timpul administrării AINS (5).

Pacienții nu ar trebui să primească antiinflamatoare înainte de efectuarea unor proceduri care implică administrarea de substanță de contrast sau a altor medicamente cu potențial nefrotoxic. Există studii care demonstrează că un număr mare de pacienți care au dezvoltat nefropatie ulterior administrării substanței de contrast au utilizat AINS înainte de expunere (5).

Efecte la nivel cardiovascular

Antiinflamatoarele neselective prezintă o varietate de efecte la nivel cardiovascular, iar atât consumul cronic, cât și cel pe termen scurt, aduce o creștere a riscului de efecte adverse care includ infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral, precum și o agravare a insuficienței cardiace (1).

Factorii care influențează riscul sunt reprezentați de prezența sau absența unei boli cardiovasculare în antecedente, boli autoimune sistemice, vârsta înaintată, sexul masculin, precum și hipertensiunea arterială, dislipidemia, diabetul zaharat și fumatul (6).

Pentru acești pacienți se recomandă utilizarea unor agenți alternativi precum antiinflamatoare topice sau acetaminofen (paracetamol) atunci când este posibil. Pentru cei cu afectare cardiovasculară dar fără istoric recent de evenimente acute, pe termen lung se utilizează coxibii precum celecoxib (maxim 200 mg/zi) sau naproxen (maxim 500 mg de două ori pe zi), alături de un IPP pentru a reduce riscul de sângerare în sfera gastrointestinală (6).

Efecte la nivel hepatic

Creșteri ale transaminazelor sunt asociate frecvent cu utilizarea de antiinflamatoare, dar insuficiența hepatică în acest context rămâne un eveniment rar. Hepatotoxicitatea apare în primele 6-12 săptămâni de tratament și se remite de obicei în 4-8 săptămâni după întrerupere. Rămâne un eveniment puțin obișnuit; totuși, dacă transaminazele ating un nivel de 3 ori mai mare decât limita superioară a intervalului de normalitate, asociat cu o descreștere a albuminei serice sau cu o prelungire a INR, trebuie suspectată apariția hepatotoxicității și oprirea administrării de AINS. Un rol important în apariția hepatotoxicității în acest context îl joacă bolile de fond preexistente (1).

anafilaxia și reacțiile alergice

Aceste tipuri de efecte adverse au fost raportate în legătură cu utilizarea antiinflamatoarelor, iar mecanismul implicat pare să fie o reacție imunologică mediată prin IgE. Simptomele includ (1), (7):

• Urticarie
• Angioedem
• Prurit generalizat
• Tahicardie/bradicardie
• Hipotensiune
• Aritmii
• Greață, vărsături
• Cefalee
• Rinoconjunctivită
• Bronhospasm

Aceste tipuri de reacții apar sporadic atât la adulți cât și la copii, iar prevalența lor în cadrul populației generale nu este pe deplin cunoscută.