Chirurgia bariatrică oferă protecție cardiovasculară chiar și după recâștigarea parțială în greutate

Studiul publicat în The Lancet Region Health – Europe urmărește să clarifice dacă recâștigul parțial al greutății după o pierdere semnificativă (în special după chirurgia bariatrică) influențează prognosticul pe termen lung privind evenimentele cardiovasculare, bolile microvasculare, cancerul și mortalitatea. Analiza a folosit date din studiul suedez de lungă durată Swedish Obese Subjects (SOS), care a urmărit timp de 30 de ani participanți ce au beneficiat de intervenții chirurgicale de slăbit comparativ cu persoane cu obezitate care au primit îngrijire obișnuită.

Context și motivație

• Obezitatea duce la scăderea speranței de viață și crește riscul de numeroase patologii (diabet, boli cardiovasculare, cancer etc.).  
• Deși intervențiile chirurgicale (și mai recent, medicamentele anti-obezitate) pot duce la scădere ponderală substanțială, revenirea în greutate apare frecvent și reprezintă o problemă majoră în managementul obezității.  
• Chirurgia bariatrică a demonstrat beneficii notabile (reducerea riscului de diabet tip 2, scăderea mortalității, scăderea incidenței cancerelor), însă recâștigarea parțială în greutate (revenirea parțială la greutatea înițială) este comună. Nu era limpede până la acest studiu dacă pacienții care recâștigă o parte din greutate își pierd și avantajele privind mortalitatea pe termen lung.

Autorii au vrut să vadă:

• Dacă persoanele care își mențin scăderea ponderală au un profil diferit al riscului de boli cardiovasculare, cancer și complicații microvasculare față de cei care recâștigă minimum 20% din greutatea pierdută inițial.  
• Dacă există diferențe semnificative în mortalitate și speranță de viață între grupul „recâștigarea în greutate” și „menținerea greutății”.

Metodologie

Cadrul general:  

• Studiul Swedish Obese Subjects (SOS) a inclus 4047 indivizi cu obezitate (IMC ≥ 34 la bărbați și ≥ 38 la femei), recrutați între 1987 și 2001. Grupul chirurgical (2007 persoane) a fost comparat cu 2040 subiecți care au primit standard obesity care (fără chirurgie).  
• De această dată, cercetătorii s-au concentrat doar pe cei operați, dar au exclus persoanele cu reintervenții sau reconstrucții anatomice; apoi au selectat doar pe cei care aveau date de greutate la 1 an și 4 ani de la operație.

Definirea grupurilor:  

• Recâștigare în greutate: s-a considerat că un individ „redevenea” dacă recâștiga ≥20% din greutatea pierdută inițial (scăderea verificată la 1 an) până la evaluarea de la 4 ani.  
• Menținerea greutății: subiecții care își mențineau scăderea în greutate (mai puțin de 20% din greutatea pierdută a fost recâștigată).
• Autorii au efectuat și o analiză de sensibilitate cu un prag de recâștig de 30%, conform recomandărilor recente IFSO.

Principalele rezultate urmărite:  

• Mortalitatea (cauze specifice și mortalitatea generală),  
• Incidența evenimentelor cardiovasculare majore (infarct, AVC, insuficiență cardiacă),  
• Incidența cancerelor,  
• Bolile microvasculare (retinopatii, nefropatii diabetice, neuropatii).  
• Toate aceste evenimente au fost urmărite timp de până la 30 de ani, pe baza registrelor naționale suedeze.

• Analize statistice:

• Modele de regresie multilevel pentru evoluția IMC și factorilor de risc cardiovascular,  
• Analize time-to-event (Cox, Gompertz) pentru mortalitate și evenimente, ajustând pentru caracteristicile inițiale (vârstă, sex, IMC, fumat, diabet etc.).  

Rezultate

Participanți și evoluția IMC  

• Dintre cei 2007 indivizi inițial operați, au rămas 1.346 (67,1%) eligibili pentru analiza „recâștigare în greutate vs. menținere” (excluși cei cu reoperații, cei decedați sau fără date la 1 și 4 ani).  
• Diferența IMC:  

• La 1 an, ambele grupuri au pierdut ~30 kg, însă între anul 1 și anul 4, grupul „recâștigare în greutate” a pus înapoi în medie 12,7 ± 6,6 kg, iar „menținerea greutății” doar 0,6 ± 7,3 kg.  
• Diferența de IMC dintre cele două grupuri a rămas constantă peste 20 de ani.  

Factori de risc și stil de viață  

• La 10 ani, cei din „recâștigare în greutate” declarau un aport caloric mai ridicat și o activitate fizică de timp liber mai scăzută.
• Factorii de risc cardiovascular la 2 ani erau ameliorați la toți (față de momentul zero), dar la „recâștigare în greutate” evoluția între anii 2 și 10 a fost mai puțin favorabilă (glicemie mai ridicată, HDL și trigliceride mai puțin optime, TA sistolică mai mare).
• Rata de apariție a diabetului de tip 2 la cei fără diabet la bază a fost dublă în „recâștigare în greutate” vs „menținere”.

Incidența evenimentelor cardiometabolice și cancer  

• Evenimente cardiovasculare majore: 245 în „recâștigare în greutate”, 176 în „menținere”. Ratele ajustate sugerează un risc ceva mai mare pentru „recâștigare în greutate” (HR = 1,22; p=0,055), dar p era la limita semnificației. Totuși, în analiza de sensibilitate cu prag de 30%, diferența era semnificativă (HR=1,35; p=0,003).  
• Microvascular (retinopatii, nefropatii, neuropatii): incidende 179 vs. 122, cu un HR ajustat 1,32 (p=0,024) în defavoarea „recâștigare în greutate”.  
• Cancer: 182 vs. 144, fără diferențe semnificative (p=0,308).

Mortalitatea și speranța de viață  

• Decese totale: 216 vs. 184 (rata 12,4/1.000 persoană-ani în ambele grupuri). Nu s-a observat o diferență semnificativă în mortalitate totală.  
• Diferența de speranță de viață între cele două grupuri a fost mică (−0,6 ani; CI: −2,7 la +1,6), nesemnificativă.  
• Comparativ cu grupul control (care a primit îngrijire convențională, non-chirurgicală): ambele grupuri chirurgicale (fie „recâștigare”, fie „menținere”) au avut mortalitate mai scăzută decât controalele, confirmând beneficiile globale ale chirurgiei bariatrice.  

Alte rezultate

• Nu s-au văzut diferențe relevante în mortalitatea cardiovasculară sau prin cancer între „recâștigare în greutate” și „menținere”.  
• Gastric bypass s-a asociat cu mai puține recâștiguri față de procedurile de tip bandare sau gastroplastie cu bandă verticalăy. Dar atunci când s-a stratificat pe tipul de chirurgie, „recâștigare în greutate” și „menținere” rămân cu rate de mortalitate similare.  

Concluzii și semnificații

Revenirea parțială în greutate după chirurgia bariatrică se asociază cu:  

• Un profil de risc cardiovascular mai puțin favorabil și o incidență mai mare a bolilor microvasculare și macrovasculare, în special atunci când definim recâștigul ca ≥30% din greutatea pierdută.  
• Cu toate acestea, nu s-a evidențiat o diferență semnificativă în mortalitatea generală sau speranța de viață între grupul care a recâștigat și cel care a menținut scăderea ponderală.  
• Ambele grupuri cu intervenție chirurgicală au avut oricum mortalitate mai scăzută decât persoanele cu obezitate din grupul de control, ceea ce arată persistența beneficiilor chirurgicale pe termen lung, chiar și atunci când apare un anumit grad de recăpătare a greutății.

Implicații pentru practica clinică  

• Ideea că menținerea totală a scăderii în greutate e crucială pentru beneficiile pe termen lung este nuanțată: chiar și cu un recâștig parțial, avantajele privind mortalitatea rămân.  
• Totuși, cei care recâștigă au control glicemic mai slab și dezvoltă mai des complicații microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie) și anumite evenimente cardiovasculare.  
• În managementul obezității post-operator, trebuie menținut focusul pe activitate fizică, aport caloric scăzut și eventuale alte intervenții care să limiteze recâștigul ponderal, deoarece consecințele metabolice ale acestuia sunt semnificative.

Limite și considerații  

• Studiul e observator, iar definirea „recâștigare în greutate” variază în literatură.  
• Operațiile au fost efectuate cu tehnici mai vechi (VBG, gastric banding), ceea ce poate limita aplicabilitatea directă la proceduri mai noi (ex. sleeve).  
• Eșantionul e format în majoritate din femei scandinave; deci generalizarea la alte populații trebuie făcută cu precauție.  
• Lipsesc analize despre calitatea vieții, complicații musculoscheletale, tulburări psiho-emoționale etc., aspecte ce pot fi grav afectate de recâștigul în greutate.

Mesaj-cheie:  

„Recâștigarea în greutate” post-chirurgie bariatrică atrage creșterea riscului de complicații cardiometabolice, dar nu anulează beneficiul asupra mortalității față de obezitatea netratată chirurgical. Rezultatele subliniază importanța strategiei de menținere a greutății și evidențiază necesitatea unor intervenții continue privind stilul de viață și, eventual, terapie farmacologică anti-obezitate pentru prevenirea sau reducerea revenirii ponderale.