Cauzele edemelor - ce pot spune edemele despre noi

O definiţie corectă a edemului este creşterea evidentă clinic a volumului de lichid interstiţial ce poate fi localizată la un anumit organ, într-un anumit teritoriu sau generalizată, afectând întregul organism.

Cum recunoaştem edemul

În general, ne gândim la edem când constatăm o creştere ponderală de câteva kg într-o perioadă relativ scurtă, când în jurul ochilor apar zone mai umflate sau faţa capătă un „aspect buhăit”, când avem nevoie dintr-odată de o măsură mai mare la pantofi sau inelul pe care îl purtam de obicei intră mai greu pe deget. (1)

Datorită creşterii în volum a zonei cu edem are loc ştergerea reliefului anatomic normal. Cel mai frecvent edemele se pot întâlni la nivelul gleznei, gambei, piciorului, mâinilor, feţei. Ca să verifice existenţa edemului, medicul caută un reper osos în regiune şi apasă cu degetul tegumentul de deasupra lui pentru câteva secunde. Apare o depresiune, denumită godeu din cauza deplasării lichidului din zona comprimată către zonele vecine. Clasic, se caută la nivelul gleznei, aproape de maleola medială a tibiei şi pe partea dorsală a piciorului. Godeul nu se formează numai prin apăsarea cu degetul, el mai apare şi la amplasarea stetoscopului în zonă sau poate fi cauzat chiar de îmbrăcăminte şi observat de pacient acasă. Prin analiza edemului, trebuie să răspundem la următoarele întrebări:

• Unde este localizat,
• Ce culoare tegumentul supraiacent şi dacă prezintă leziuni,
• Dacă zona este caldă sau rece,
• Dacă este dureros,
• Dacă este moale sau dur,
• Cât de uşor se produce godeul,
• Cum evoluează (circadian sau pe intervale mai mari). (2)

Tipuri de edeme

Edemele generalizate

Sunt consecinţa unei suferinţe de organ sau sistem şi apar fie prin retenţie hidrosalină, fie prin scăderea proteinelor din plasmă şi afectarea presiunilor de la nivel capilar. Edemele apărute prin retenţie se localizează în zonele declive, spre exemplu la nivelul gleznelor sau în regiunea sacrată la persoanele imobilizate la pat. Dacă apar prin scăderea proteinelor plasmatice şi implicit scăderea presiunii coloidosmotice din vase, ele tind să se localizeze în zone uşor distensibile, cu ţesut conjunctiv lax- pleoape, faţă, scrot. (2)

Cauze cardiace ale edemelor generalizate:

• Insuficienţa cardiacă congestivă- produce în special edem periferic,
• Alte afectări cardiace: boala coronariană, hipertensiunea arterială, valvulopatii mitrale şi aortice, mixom atrial sau tulburări de ritm şi de conducere - tipic se însoţesc de edem pulmonar
• Cardiomiopatiile (hipertrofică, dilatativă, restrictivă) - pot prezenta simultan edem pulmonar şi edem periferic. (1, 3)

Cum recunoaştem edemul de cauză cardiacă

Termenul de edem cardiac se referă în mod tipic la edemul apărut în insuficienţa cardiacă dreaptă, numită şi congestivă. Consecinţa alterării funcţiei de pompă a inimii este staza venoasă sistemică şi retenţia hidrosalină apărută din cauza scăderii volumului de sânge antrenat în circulaţie. Primele semne apar în zonele declive, unde presiunea este mai mare. Edemul cardiac se manifestă iniţial la gambe, este moale şi se asociază cu scăderea temperaturii tegumentelor şi apariţia unor zone cianotice. Nu este dureros. În timp, edemul devine mai consistent, apare fibroză subcutanată şi plaje maronii datorită stagnării sângelui şi eliberării de hemosiderină din eritrocite. Aspectul poartă denumirea de dermatită ocră. Dacă se complică cu fisuri tegumentare şi suprainfecţii edemul devine dureros şi roşu. (2) În tabloul clinic se mai pot evidenţia dispneea, distensia venoasă, hepatomegalia, ritmul de galop. În insuficienţa cardiacă severă poate să apară ascita. Este important să ştim să o deosebim de ascita din ciroza hepatică (o altă patologie însoţită de edeme). Pentru aceasta verificăm presiunea venoasă jugulară. Dacă este crescută şi observăm distensia jugularelor, ne gândim la insuficienţa cardiacă, iar dacă este normală, atunci este vorba despre ciroza hepatică. (1)

În insuficienţa cardiacă stângă, se produce stază în sistemul venos pulmonar ceea ce afectează schimburile de gaze respiratorii şi apare hipoxia. Înaintea instalării edemului pulmonar apar simptome precum dispneea cardiacă (de tip inspirator cu polipnee), iniţial la efort apoi în repaus, dispneea paroxistică nocturnă sau chiar aşa-zisul astm cardiac, prin bronhospasm şi edem al peretelui bronşic. Edemul pulmonar acut prezintă dispnee intensă, spută alb rozată, spumoasă, anxietate iar la auscultaţie se recunosc raluri subcrepitante. Este o urgenţă majoră! (2)

Cauze renale ale edemelor generalizate:

• Sindrom nefrotic- termen generic pentru afecţiuni renale însoţite de pierderi de proteine,
• Insuficienţă renală acută, boala cronică de rinichi,
• Alte afecţiuni: nefropatia diabetică, nefropatia lupică, amiloidoza, glomerulonefrita cu modificări minime, glomeruloscleroza focală şi segmentară, nefropatia cu depozite de IgA, nefropatia din HIV, nefropatia postiradiere, etc.

Cum recunoaştem edemul de cauză renală

În sindromul nefrotic, se constată scăderea albuminei serice sub 2,5 mg/dl şi o proteinurie de peste 3,5 mg/dl în 24h. Edemul este moale, palid, cu temperatură normală şi lasă uşor godeu. În cazul unor tipuri de nefrite se poate întâlni şi sindrom nefrotic impur în care edemele şi proteinuria se asociază cu hematurie. În insuficienţa renală, mecanismele sunt multiple, pe lângă pierderile de proteine apare şi retenţia hidrosalină, iar edemul tinde să apară iniţial la nivelul feţei. Este tot moale şi cu temperatură normală. Paloarea este prezentă şi este mai accentuată datorită anemiei secundare secreţiei scăzute de eritropoietină de către rinichi. Pe radiografia toracică se pot observa semne de congestie pulmonară, chiar dacă dispneea lipseşte. (1)

Cum facem diagnosticul diferenţial între un edem cardiac şi un edem renal

Din punct de vedere clinic, diferenţele dintre cele două sunt:

• edemul cardiac este decliv (la nivelul gambelor sau în zona presacrată), rece, cianotic, mai accentuat seara şi se poate asocia cu dispnee, raluri subcrepitante bazale, hepatomegalie.
• edemul renal apare în special la nivelul feţei, mai ales dimineaţa, datorită clinostatismului din timpul somnului, este palid, cu temperatura normală, nu se însoţeşte de dispnee.

Paraclinic, cele două pot fi deosebite astfel:

• edemul cardiac prezintă cardiomegalie, afectări valvulare, afectare interstiţială pulmonară la examinarea imagistică, debitul cardiac este scăzut, diferenţa arteriovenoasă de oxigen scăzută, saturaţia în oxigen a hemoglobinei scăzută, iar presiunile venoase sistemice sau pulmonare sunt crescute în formele severe. Proteinuria este redusă sau moderată.
• edemul renal prezintă rareori modificări la imagistica toracică, debitul cardic, diferenţa arteriovenoasă de oxigen, saturaţia în oxigen sunt normale, dar apare proteinuria persistentă, uneori masivă, hematuria în unele cazuri sau chiar hipertensiunea arterială.

Alte cauze de edem generalizat: insuficienţa hepatică cronică, enteropatii cu pierdere de proteine, sindroame de malabsorbţie, arsuri extinse, ingestie excesivă de sare, premenstrual, boala Cushing.

Edemele localizate sunt uşor de recunoscut, au o extindere limitată la un anumit teritoriu, sunt asimetrice şi apar datorită unor probleme circulatorii locale sau de permeabilitate a capilarelor.

1. Edemul de tip inflamator - apare în zonele cu leziuni inflamatorii, infecţii tegumentare (furuncul, abces, flegmon) sau afectări ale structurilor mai profunde (artrită, flebită). Mai este denumit şi celulită şi este însoţit de înroşirea zonei, durere şi căldură locală. În flebită se simte cordonul venos indurat la palpare. Ansamblul de modificări este poate cea mai cunoscută expresie din medicină: ”calor, tumor, rubor, dolor”. Se remite odată cu dispariţia agentului infecţios şi nu apar complicaţii. Rareori, dacă pacientul devine tahicardic, tahipneic şi febril se suspicionează propagarea infecţiei în organism cu risc de evoluţie spre sepsis. (3) Acest scenariu apare însă în cazul unei imunităţi scăzute sau unor germeni cu virulenţă crescută.

2. Edemul din tromboza venoasă profundă - este o urgenţă medicală. Apare la membrele superioare sau inferioare, este unilateral şi cu debut acut. Alte semne sunt durerea spontană şi la palpare, tegumentul roşu sau palid şi cald. (4) Pacientul evită mobilizarea membrului. Pulsul la nivelul arterei pedioase poate lipsi. La examenul clinic uneori se foloseşte manevra Homan. Pacientul este aşezat pe scaun, iar medicul încearcă flexia piciorului pe gambă. Durerea profundă resimţită la gambă sugerează cel mai probabil tromboza venoasă. Cauza este prezenţa unui cheag de sânge ce obstruează circulaţia venoasă.

3. Edemul din insuficienţa venoasă cronică - este cel mai frecvent tip de edem al membrului inferior, apare la vârste medii şi înaintate prin stază venoasă datorită afectării valvelor de pe traiectul venelor. Iniţial e unilateral şi mai târziu bilateral. Este un edem rece, mai consistent, cianotic şi cu dermatită ocră. Aceasta, alături de atrofia pielii şi ţesutului adipos subcutanat (lipodermatoscleroză) sunt semne ale unei îndelungi insuficienţe venoase. Pot să apară şi leziuni cutanate care dacă progresează în profunzime devin ulcere trofice. (2, 4)

5. Alte tipuri de edeme localizate - apar în asociere cu arsurile, degerăturile, muşcături de animale, venin de şarpe, contaminare cu substanţe chimice, traume cu ischemie, sindromul de compartiment, edemul limfatic.

Când mergem la medic ?

În principiu, de îndată ce observăm edemul este necesar să solicităm un consult medical chiar dacă ştim deja că suferim de o afecţiune care îl poate cauza sau urmărim o schemă de tratament. Semnale de alarmă în cazul edemului sunt:

• Durere toracică, palpitaţii
• Dispnee,
• Hematurie şi hipertensiune arterială nou descoperită,
• Mărirea în volum a abdomenului,
• Dacă un membru se edemaţiază brusc şi apare o durere puternică. (5)