Cauze testiculare de infertilitate

Structura si functionalitarea testiculelor (gonadelor)

Testosteronul este elementul cheie al stimularii productiei de sperma. El este secretat in celulele Leydig ca si raspuns al stimularii LH (punctul maxim de secretie fiind dimineata). Doze ridicate de hormoni gonadotropici reduc numarul de receptori LH si inhiba secretia LH. In acest punct testosteronul paraseste circulatia si intra in celule specifice unde, cu ajutorul unei enzime, este convertit intr-un hormon androgen mai puternic cu rol in spermatogeneza.

Productia de sperma este initiata in testicule, in celulele Sertoli ce asigura suportul si protectia celulelor germinative in diferte stadii de dezvoltare si maturare a celulelor spermatice. La inceputul ciclului, hormonii dezvolta cap si coada. Din celulele Sertoli, spermatozoizii trec in epididim, tubul localizat in spatele testiculelor ce se conecteaza cu vasele deferente (vasele de transport a spermei), avand rol de depozitare si maturizare.

Timp de 3 saptamani spermatozoizii se propaga prin epididim intr-un fluid energizant ce contine fructoza, timp in care are loc procesul de maturizare a spermatozoizilor.
Capul spermatozoidului contin materialul genetic al barbatului in timp ce coada are rol de propagare.

Ejacularea

Inainte de ejaculare, sperma din ductele ejaculatorii se amesteca cu fluidele venite de la nivelul glandei prostate (cu rol in controlul eliberarii urinei si lichidului seminal). Lichidul seminal este produs de niste glande numite vezicule seminale.

In timpul ejacularii, contractiile musculare imping sperma prin epididim spre canalele deferente si uretra (orificiul de eliminare al urinei si lichidului spermatic). Un muschi al vezicii urinare blocheaza fluxul reversibil al lichidului seminal impiedicand astfel amestecul cu urina.

Probleme interne (testicule) ce impiedica conceptia:

• lipsa testiculelor sau sindromul testiculelor absente (anorhidie, regresie testiculara, agenezie gonadica, agonadism);
• absenta celulelor germinative din sperma (celulele ce se maturizeaza in spermatozoizi functionali);
• blocajul ductelor ce fac legatura intre penis si testicule;
• boli somatice (insuficienta renala, a ficatului sau anemia celulelor secera);
• chisturi ale scrotului sau dezvoltarea unor saculeti de lichid excesiv (varicocel, hidrocel);
• supraincalzirea testiculelor datorita revenirii in scrot a fluxului sanguin.

Factori externi care contribuie la infertilitate din cauze testiculare:

• radiatii ale tratamentului impotriva cancerului;
• traume testiculare;
• infectii (oreion, BTS);
• leziuni asociate cu interventii chirurgicale la nivel inghinal, pelvisului sau intestinelor.

Cauzele de infertilitate masculina pot fi grupate in 3 mari grupe:

• pre-testiculare (hormonale, congenitale, cauzate de boli)
• cauze testiculare
• cauze post-testiculare.

Cauze testiculare de infertilitate masculina

• calitate scazuta a spermei (oligospermia, oligozoospermia, azoospermia, teratospermia, astenospermia);
• anomalii cromozomiale (sindromul Klinefelter, sindromul XX, sindromul XYY);
• distrofie miotonica (tip de distrofie musculara, boala multisistemica cronica, lent progresiva, mostenita);
• anorhidie bilaterala (lipsa ambelor testicule);
• aplazia celulelor germinative (lipsa celulelor necesare productiei spermei);
• gonadotoxine (droguri, medicamente, radiatii);
• orhita (inflamatia testiculului);
• trauma testiculara;
• sinteza defectuoasa a androgenilor;
• criptorhidie (necoborarea testiculelor in scrot);
• varicocel;
• hidrocel;
• torsiune testiculara;
• insuficienta testiculara;
• sindromul de disgenezie testiculara.

Cauze post-testiculare de infertilitate masculina

• obstructia vaselor deferente;
• absenta vaselor deferente corelata cu fibroza chistica;
• infectii ale organelor tractului uro-genital (ex: prostatita);
• ejacularea retrograda;
• obstructia ductelor ejaculatorii (ex: vasectomie);
• hipospadias (pozitionarea anormala a uretrei);
• defecte de penetrare a ovulului;
• incapacitatea de a ejacula in vagin: impotenta, ejaculare prematura, incapacitatea de a ejacula.
•  

>> Infertilitate obstructiva

Ductele spermatice fac parte din sistemul reproductiv masculin cu rol de pasaj intre epididim si fluidul de ejaculare. Aceste canale de pasaj sunt formate din epididim (tub de depozitare) si vasele deferente.
Datorita infectiei sau leziunii, aceste tuburi ce depoziteaza si transporta sperma catre uretra, pot fi blocate conducand la azoospermie.
Ocluzia vaselor deferente impiedica sperma sa se amestece cu lichidul seminal. In acest caz va fi ejaculat doar lichidul seminal (produs in veziculele seminale si prostata).
Obstructia poate aparea si la nivelul tubului de drenaj al testiculelor – epididimul. Acest blocaj poate fi mecanic datorita unei hernii, cicatrizari necorespunzatoare sau a unei corectii a hidrocelului (acumulari in exces de lichid).
Obstructia acestor canale esentiale pentru reproductivitatea masculina poate fi partiala sau complata, uni sau bilaterala.
Cauze posibile: infectii repetate, greseli chirurgicale, anomalii congenitale, leziuni in zona inghinala, vasectomie, BTS.

In general corectia chirurgicala are o rata ridicata de succes. In cazul nereusitei, spermatozoizii pot fi recoltati in vederea utilizarii in cadrul unor metode de reproducere asistata pentru o conceptie ulterioara.

>> Cancer testicular

Masura in care cancerul testicular si tratamentul administrat afecteaza productia de sperma depinde de severitatea (raspandirea) sa si tipul de tratament administrat.
Simptome: umflatura nedureroasa la nivelul testiculului, disconfort la nivelul testiculului sau scrotului, marirea in dimensiuni a acestuia, o durere mocnita la nivel abdominal, inghinal sau spate, o acumulare brusca de lichid la nivelul scrotului.

Tratamentul chirurgical si infertilitatea:

• indepartarea unui singur testicul – daca celalalt testicul este sanatos barbatul nu devine infertil;
• indepartarea ambelor testicule (doar in cazuri extreme, se incearca radioterapia si chimioterapia ca tratamente alternative) – determina incapacitatea barbatului de a mai produce sperma (infertil), necesita tratament cu suplimente de testosteron pentru tot restul vietii pentru a mentine echilibrul hormonal in organism;
• eliminarea nodurilor limfatice – se inlatura doar acestea, nu intregul testicul.

Crioprezervarea reprezinta o metoda de prezervare a spermei pentru barbatii care sunt supusi unui tratament impotriva cancerului ce le afecteaza definitiv capacitatea de conceptie.

Factori de risc ai cancerului testicular:

• testicule necoborate in scrot (criptorhidia) – interventia chirurgicala reparatorie fara risc canceros se realizeaza pana la varsta de 13 ani;
• varsta – spre deosebire de alte tipuri de cancer, cancerul testicular este mai frecvent in cazul barbatilor tineri si de varsta mijlocie;
• istoric familial (pentru cei care au in familie astfel de cazuri riscul este mai mare);
• sindromul disgeneziei testiculare;
• factor perturbator endocrin;
• infertilitatea – barbatii infertili sunt de doua mai expusi la dezvoltarea cancerului testicular decat cei fertili;
• fumatul – riscul creste de doua ori fata de nefumatori;
• inaltimea – studiile facute fac legatura de fapt intre inaltime si dieta: o inaltime mai mare, necesita o dieta hiper-calorica pentru a crestere, iar acest tip de dieta creste riscul de cancer.

>> Afectiuni non-canceroase de infertilitate testiculara

Epididimita
* inflamatie a epididimului, tubul ce transporta sperma de la nivelul testiculelor catre uretra (orificiul penian de eliminare a urinei si spermei). In cazul in care aceasta inflamatie este insotita de tumefierea testiculelor, afectiunea se numeste epididimo-orhita.

Inflamatia este produsa de anumite bacterii, BTS (gonoree, chlamydia), infectii ale tractului urinar ce afecteaza si testiculele sau ca urmare a unei vasectomii.
Infectarea cu chlamydia a epididimului impiedica dezvoltarea si maturizarea spermei dar si eliminarea acesteia in timpul ejacularii.
Simptome: durere severa a scrotului, o umflatura fierbinte la atingere, durere.
Risc: redus (este mai frecventa in copilarie si adolescenta).

Orhita
* inflamatie a unuia sau ambelor testicule cauzate de infectie bacteriana sau virala.

Complicatiile oreionului la barbatul adult poate cauza orhita, alterand functia reproductiva masculina.
Risc moderat: netratata la timp poate conduce la infertilitate.

hidrocelul
* reprezinta o umflatura a scrotului (a unuia sau ambelor testicule) datorita acumularii unui lichid intre cele doua membrane ce acopera testiculele.

Aceasta acumulare excesiva de lichid in saculetii din jurul testiculelor se poate datora unor leziuni ale gonadelor sau ca efecte secundare in urma unor infectii sau inflamatii.
Simptome: o umflatura moale (poate ajunge la dimensiunea unei citrice), de obicei nedureroasa a scrotului.
Risc: redus (frecvent intalnit la nou-nascuti si barbatii in varsta, insa poate aparea la orice varsta).

Torsiune testiculara
* reprezinta rasucirea (diformitate) cordului spermatic de care este suspendat fiecare testicul. Astfel este intrerupta alimentarea cu sange a testiculelor.

Daca afectiunea testiculara este diagnosticata gresit (ca o infectie), in timp, torsiunea cordului spermatic poate determina contractarea si atrofia testiculului. Afectiunea necesita corectie chirurgicala de urgenta pentru dezrasucire. Uneori corpul dezvolta anticorpi antisperma pentru spermatozoizii produsi de testiculul sanatos.
Aceasta afectiune nu are o cauza evidenta, insa adesea este corelata cu activitatea fizica intensa.
Simptome: durere brusca, severa la nivelul testiculului, tumefiere, febra, senzatie de greata si voma.
Risc: barbatii cu testicule cu o mobilitate mai ridicata sunt supusi unui risc mai mare de resucire a cordului spermatic.

Varicocel
* dezvoltarea unei varice la nivelul testiculelor (largirea anormala si rasucirea unei vene a cordului spermatic ce realizeaza conexiunea cu acestea), ca urmare a deteriorarii valvei venei ce dreneaza sangele de la testicule.

Efectele sale asupra fertilitatii sunt neclare avand in vedere ca un studiu desfasurat pe parcusul a 8 ani nu a evidentiat vreo diferenta intre calitatea spermei si abilitatile de conceptie intre barbatii cu si fara varicocel. Corectarea chirurgicala a afectiunii nu a imbunatatit rata de conceptie.
Insa iata cum ar putea afecta indirect varicocelul fertilitatea masculina:

• obstructionarea partiala a canalului spermatic;
• ridicarea temperaturii la nivelul testiculelor, afectand productia de sperma;
• obstructionarea alimentarii sanguine pentru productia de sperma;
• a fost asociat cu anomalii in materialul celular spermatic (existenta unor defecte genetice care ar creste riscul de dezvoltare a varicocelului);
• contribuie la productia unor nivele ridicate de oxid nitritc (monoxid de azot) – substanta care in ciuda efectelor benefice asupra fluxului sangvin (agent vasodilator), in exces deterioreaza sperma.

Simptome: adesea nedureroasa este o umflatura palpabila asemanatoare unui canal elicoidal, senzatie de tensiune, intindere la nivelul testiculelor.
Risc: aproximativ 10 - 15% dintre barbati dezvolta in cursul vietii un varicocel; in 85% din cazuri tinde sa afecteze testiculul stang.

Sindromul disgeneziei testiculare
Cuprinde existenta simultana a trei afectiuni: productie de sperma defectuoasa, cancer testicular si anomalii ale tractului genital.
Se crede ca factorii de mediu poluanti proveniti de la diversi oxidanti sunt responsabili pentru aparitia acestui sindrom.

Criptorhidism
* esecul testiculelor de a cobora in scrot de la nivelul abdomenului in timpul dezvoltarii fetale.

In general interventia chirurgicala de corectie este realizata in primii doi ani de viata si cel mai tarziu inainte de adolescenta pentru a nu afecta fertilitatea individului. Daca nu au coborat singure inainte de adolescenta, temperatura crescuta de la nivelul abdominal va afecta capacitatea de productie a spermei.
81 % dintre barbatii cu un sigur testicul necoborat sunt fertili, in timp ce mai putin de 50% beneficiaza de o fertilitate normala.

Aplazia celulelor germinative (Sindromul celulelor Sertoli)
* este o afectiune destul de rara ce consta in lipsa celulelor germinative (de formare a spermatozoizilor). Rezultatul: azoospermia.

Datorita raritatii acestui sindrom, exista o serie de teste specifice si biposii testiculare ce se repeta de cateva ori pentru siguranta diagnosticului. Desi studiile nu au resusit sa formuleze cauze exacte ale aparitiei acestui sindrom, cercetatorii isi bazeaza ipotezele pe deficienta gonadotropica, terapia hormonala, chimicalele si toxinele din mediul inconjurator ca si potentiale cauze.

Insuficienta testiculara
* insuficienta testiculara este un termen generic pentru a descrie incapacitatea testiculelor de a produce spermatozoizi maturi sau hormoni.

Aceasta insuficienta poate aparea la orice nivel de dezvoltare al productiei spermatice:

• absenta celulelor germinative;
• incapacitatea de a maturiza celulele spermatice (sistarea maturizarii spermatice);
• productie extrem de scazuta a spermatozoizilor - hipospermatogeneza (putini reusesc sa migreze catre lichidul seminal) – se poate apela la recoltarea de spermatozoizi.

Insuficienta testiculara primara
* defect genetic ce cauzeaza malformatii ale testiculelor ce conduc la productie cu anomalii spermatice, rezultand deficienta de testosteron, incapacitatea de fertilizare a ovulului.
Insuficienta testiculara secundara
* vatamare a testiculelor ca urmare a expunerii prelungite la toxine din mediul inconjurator, medicamente, droguri, efecte secundare ale varicocelului.

Cauze: anomalii cromozomiale, traume testiculare, torsiune testiculara, boli si infectii care afecteaza testiculele; factori ce tin de stilul de viata (ciclism, droguri recreationale, steroizi), criptorhidism.

Traume testiculare
O vatamare / leziune la nivelul testiculelor poate reduce functionalitatea acestora cu efecte directe asupra fertilitatii. Acestea afecteaza alimentarea cu sange a testiculelor, capacitatea lor de a produce spermatozoizi si poate conduce chiar la atrofie (diminuarea testiculului).

Alti factori ce pot determina infertilitate relationata cu malfunctionarea testiculara:

• siringomelie (boala a maduvei spinarii ce are ca efect aspermia);
• feminizare testiculara (cauzata de un defect enzimatic, reprezinta un esec al raspunsului gonadal catre hormonul masculin testosteron);
• vasectomie (interventia chirurgicala de blocaj a ductelor spermatice).