Cât sport pot face persoanele cu cardiomiopatii?

La persoanele care practică sport, cardiomiopatiile pot fi o cauză frecventă de aritmii amenințătoare de viață si moarte subită cardiacă. Diagnosticarea unei cardiomiopatii (hipertrofică, dilatativă, aritmogenă, non-compactarea de ventricul stâng) are implicații importante atât pentru cei care exersează regulat dar și pentru îmbunătațirea sau agravarea prognosticului bolii.

cardiomiopatia hipertrofică

Cardiomiopatia hipertrofică este o boală cardiovasculară genetică ce implică creșterea grosimii pereților ventriculului stâng. Cel mai frecvent, boala se transmite autozomal dominant. Printre semne și simptome se numără dispneea, fatigabilitatea, sincopa, presincopa, angina, palpitațiile, ortopneea, dispneea paroxistică nocturnă, amețelile. Ecografic, se observă hipertrofia ventriculului stâng, alături de alte modificări variabile: dilatarea atriului stâng, prolapsul de valvă mitrală, regurgitarea mitrală, mișcarea sistolică anterioară a valvei mitrale. Tratamentul medicamentos include beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, diltiazem, amiodaronă. (1)

În ceea ce privește sportul la persoanele cu cardiomiopatie hipertrofică, acesta ar trebui recomandat doar după o evaluare sistematică a pacientului. Aceasta ar trebui să includă:

• Istoricul personal și familial al bolnavului
• Estimarea severității fenotipului bolii
• Identificarea factorilor de risc pentru moartea subită cardiacă
• Identificarea comorbidităților cardiovasculare, spre exemplu hipertensiune arterială sau boală cardiacă ischemică, la persoanele vârstnice (2)

Astfel, pacienții cu istoric de stop cardiac sau sincopă, precum și cei cu simptomatologie apărută la efort, ar trebui să efectueze doar sporturi recreative de intensitate ușoară. (2)

În timp ce electrocardiograma în 12 derivații are o valoare limitată în ceea ce privește stratificarea riscului, monitorizarea Holter EKG poate detecta aritmiile ventriculare și supraventriculare. Totuși, se recomandă că pacientul să efectueze o sesiune de sport pe perioada monitorizării, pentru evaluarea posibilelor aritmii induse de efort. Riscul de moarte cardiacă subită este mare la pacienții tineri, sub 35 de ani, care dezvoltă tahicardie ventriculară nesusținută asimptomatică. De asemenea, aritmiile supraventriculare paroxistice pot afecta capacitatea funcțională a bolnavului. (2)

Din punct de vedere ecocardiografic, riscul de moarte subită cardiacă se apreciază pe baza grosimii peretelui ventriculului stâng, gradientului din tractul de ieșire al ventriculului stâng și a diametrului atriului stâng. Dacă gradientul depășește valoarea de 30 mmHg în repaus sau la manevrele de provocare, acest lucru dovedește prezența obstrucției în tract. Pacienții cu simptomatologie la efort și mișcare sistolică anterioară a valvei mitrale, fără obstrucție, cu obstrucție ușoară sau moderată, ar trebui să efectueze ecocardiografie de stres. (2)

Captarea tardivă a gadoliniului de peste 15% din miocardul ventriculului stâng la IRM cardiac poate identifica persoanele cu risc crescut de tahiaritmii ventriculare și moarte subită cardiacă. (2)

Pentru evaluarea capacității funcționale, un bolnav cu cardiomiopatie hipertrofică ar trebui să efectueze și un test de efort. Pacienții cu risc înalt sunt cei cu un răspuns tensional anormal la efort și care prezintă simptomatologie sau aritmii induse de activitatea fizică. La aceștia, recomandările de sport ar trebui să fie mai conservatoare. (2)

Testarea genetică nu oferă informații despre riscul de moarte cardiacă subită și din acest motiv, nu ar trebui utilizată pentru stratificarea riscului. (2)

Cel mai util scor care estimează riscul de moarte subită cardiacă este scorul Societății Europene de Cardiologie, care utilizează următorii parametrii: vârsta, grosimea maximă a pereților ventriculului stâng, diametrul atriului stâng, prezența sincopei, istoricul familial de moarte cardiacă subită, prezența obstrucției tractului de ejecție al ventriculului stâng, prezența tahicardiei ventriculare nesusținute. Riscul este scăzut dacă este sub 4%, moderat între 4-6% și crescut peste 6%. (2)

Înainte de a recomanda tipul și intensitatea exercițiilor fizice, medicul ar trebui să ia în considerare și:

• Prezența simptomatologiei pacientului
• Prezența aritmiilor în repaus sau la efort
• Scorul de risc al Societății Europene de Cardiologie
• Răspunsul hemodinamic la efort
• Prezența obstrucției în tractul de ejectie al ventriculului stâng, în repaus sau la manevrele de provocare (2)

Potrivit recomandărilor ghidului, participarea la sporturi competitive sau efectuarea unor exerciții de intensitate crescută ar putea fi luată în considerare la pacienții care nu au niciun factor de risc crescut. Riscul crescut este dat de prezența simptomatologiei, istoricul de moarte subită cardiacă sau de sincopă, gradientul din tractul de ejecție al ventriculului stâng peste 30 mmHg, răspunsul tensional anormal la efort, prezența aritmiilor induse de efort și riscul moderat >4% la 5 ani (calculat prin scorul de risc al Societății Europene de Cardiologie). De asemenea, efectuarea exercițiilor recreative de intensitate ușoară și moderată poate fi luată în considerare la persoanele cu factori de risc crescut. Participarea la sporturile competitive poate fi luată în considerare la indivizii testați genetic pozitiv pentru cardiomiopatia hipertrofică dar care sunt negativi din punct de vedere fenotipic. Nu se recomandă efectuarea efortului fizic de intensitate crescută la bolnavii care au factori de risc crescut. (2)

La majoritatea pacienților cu cardiomiopatie hipertrofică care practică sport regulat se recomandă monitorizare anuală. Apariția simptomatologiei, însă, trebuie să determine încetarea efortului fizic și reevaluarea cardiologică. Adolescenții și adulții tineri care au un risc mai mare de moarte subită cardiacă în timpul sportului ar trebui să efectueze reevaluare la 6 luni. (2)

Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept

Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept este o boală genetică rară în care țesutul normal este înlocuit cu țesut gras și fibros. Aceste depuneri interferă cu impulsul electric normal al inimii, putând determina aritmii amenințătoare de viață. În mod tipic, boala debutează într-o zonă limitată a ventricului drept, extinzându-se pe parcurs și determinând insuficiență cardiacă. Transmiterea bolii este predominant autozomal dominantă. Printre semnele și simptome se numără palpitațiile, amețelile, sincopa, durerea toracică, fatigabilitatea, edemele gambiere, dispneea, ortopneea, moartea cardiacă subită. Tratamentul poate include beta-blocante, antiaritmice, diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și anticoagulante. (3)

Înainte de a se implica în activități fizice, pacienții cu această patologie trebuie evaluați sistematic prin:

• Aprecierea severității simptomatologiei bolii
• Aflarea istoricului familial de cardiomiopatie aritmogenă sau de moarte subită cardiacă
• Evaluarea severității fenotipului bolii
• Identificarea factorilor de risc pentru moarte subită cardiacă (2)

În ceea ce privește istoricul bolii și simptomatologia pacientului, sincopa este un factor de risc important pentru moartea subită cardiacă. Astfel, bolnavii cu istoric de sincopă sau stop cardiac, precum și cei cu simptomatologie la efort, ar trebui să efectueze doar sporturi recreative de intensitate scăzută. (2)

Pacienții cu risc crescut pot fi identificați și pe electrocardiogramă, aceștia având unde T negative în mai mult de 3 derivații precordiale sau unde T negative în 2 din cele 3 derivații inferioare ale membrelor. De asemenea, riscul crescut de aritmii fatale poate fi demascat și la examinarea Holter EKG, prin evidențierea tahicardiei ventriculare nesusținute sau a unui număr foarte mare de extrasistole ventriculare (peste 1000 pe 24 de ore), chiar și la bolnavii asimptomatici. (2)

Ecografia cardiacă poate evidenția gradul de dilatare și disfuncție sistolică ventriculară. Tulburările de cinetică de la nivelul ventriculului drept se evaluează cel mai bine la IRM cardiac, care poate arată și nivelul de infiltrare grăsoasă sau fibroză. (2)

Testele de efort ar trebui efectuate la toți pacienții care doresc să practice sport. Prezența aritmiilor sau a simptomelor induse de activitatea fizică sugerează că pacientul ar trebui să practice efort fizic mai redus că și intensitate. (2)

Potrivit studiilor, persoanele cu cardiomiopatie aritmogenă nu ar trebui să participe la sporturi de intensitate crescută, întrucât acest lucru poate accelera progresia bolii, crescând riscul de aritmii ventriculare amenințătoare de viață. Recomandarea este valabilă și pentru purtătorii genetici la care boala nu s-a exprimat din punct de vedere fenotipic. (2)

Întrucât riscul de aritmii maligne este mai mare la persoanele tinere și la sexul masculin, acestor pacienți ar trebui să li se acorde o atenție suplimentară. De asemenea, sporturile foarte dinamice precum basketbalul și fotbalul ar putea crește riscul de moarte cardiacă la atleții care performează la cel mai înalt nivel. (2)

În concluzie, recomandările ghidului la bolnavii cu cardiomiopatie aritmogenă sunt:

• La toate persoanele se recomandă efectuarea a 150 de minute de efort fizic de intensitate ușoară pe săptămână.
• Persoanele fără istoric de stop cardiac sau aritmii ventriculare, cu puține anomalii cardiace stucturale, cu mai puțin de 500 de extrasistole ventriculare pe 24 de ore, fără aritmii ventriculare complexe induse de efort ar putea lua în considerare participarea la sporturi recreative de intensitate ușoară sau moderată.
• Persoanele cu cardiomiopatie aritmogenă, inclusiv cele cu test genetic pozitiv dar negative din punct de vedere fenotipic, nu ar trebui să efectueze sporturi recreative de intensitate crescută și nici sporturi competitive.
• Pentru majoritatea persoanelor cu cardiomiopatie aritmogenă care exersează regulat se recomandă consult cardiologic anual. La adolescenții și adulții tineri cu fenotip în evoluție și care practică sport de intensitate moderată sau crescută se recomandă consult cardiologc la 6 luni.

Non-compactarea de ventricul stâng

Non-compactarea de ventricul stâng este o cardiomiopatie genetică rară caracterizată prin trabeculații proeminente și rececesuri adânci ce comunică cu cavitatea ventriculului stâng. Evoluția bolii este cu disfuncție ventriculară stânga, evenimente tromboembolice și tahiaritmii. (2)

Recomandările ghidului la bolnavii cu non-compactare de ventricul stâng sunt:

• Persoanele asimptomatice cu fracție de ejecție a ventriculului stâng de peste 50%, fără aritmii ventriculare frecvente sau complexe, fără sincopă, ar putea lua în considerarea participarea la sporturi competitive, precum și efectuarea exercițiilor de intensitate crescută.
• Persoanele cu fracție de ejecție între 40-49%, fără sincopă sau aritmii ventriculare complexe sau frecvente, ar putea lua în considerare participarea la sporturi recreative de intensitate ușoară și moderată.
• Persoanele testate genetic pozitiv dar fenotipic negative (cu excepția purtătorilor mutației laminei A sau C și mutației filaminei C) ar putea lua în considerare efectuarea de exericiții de intensitate crescută sau foarte crescută, inclusiv sporturi competitive.
• Persoanele simptomatice, cu fracție de ejecție a ventriculului stâng de sub 40%, cu aritmii complexe sau frecvente, nu ar trebui să efectueze exerciții de intensitate crescută sau să participe la sporturi competitive. (2)

Cardiomiopatia dilatativă

Cardiomiopatia dilatativă este o cardiomiopatie genetică caracterizată prin disfuncție sistolică biventriculară sau izolată a ventriculului stâng, însoțită sau nu de dilatarea cavităților inimii. Printre cauze se numără miocardita, factorul ereditar, cardiomiopatia peripartum, anumite medicamente și substanțe toxice. Riscul de moarte subită cardiacă este de 2-3% pe an, fiind crescut la pacienții cu fracție de ejecție scăzută și clasă NYHA avansată. Deoarece efortul fizic îmbunătățește capacitatea funcțională, funcția ventriculară și calitatea vieții, ar trebui integrat în recuperarea pacienților cu cardiomiopatie dilatativă. (2)

Înainte de implicarea în activități fizice sportive, pacientul trebuie să fie evaluat prin:

• Identificarea etiologiei cardiomiopatiei dilatative
• Evaluarea gradului de dilatare și disfuncție a ventriculului stâng
• Evaluarea răspunsului hemodinamic la efort fizic
• Evaluarea prezenței aritmiilor sau simptomatologiei induse de efort
• Stabilirea capacității funcționale a bolnavului (2)

Ca o recomandare generală, pacienții cu cardiomiopatie dilatativă ar trebui să evite majoritatea sporturilor competitive sau recreative de intensitate moderată sau crescută. Excepție fac persoanele asimptomatice cu disfuncție ventriculară ușoară (fracție de ejecție a ventriculului stâng între 45-50%), fără aritmii la efort sau fibroză miocardică importantă, care ar putea participa la majoritatea sporturilor competitive. (2)

Recomandările de ghid susțin că:
1. Toți pacienții cu cardiomiopatie dilatativă, fără simptomatologie care să limiteze activitatea fizică și fără aritmii ventriculare la efort, indiferent de fracția de ejecție, ar trebui să ia în considerarea efectuarea exercițiilor fizice recreative de intensitate ușoară și moderată.
Pacienții cu disfuncție sistolică ușoară, fără artimii ventriculare complexe sau frecvente, fără captarea tardivă de gadoliniu la examenul IRM cardiac, fără mutații ale laminei A sau C sau mutații ale filaminei C, care au capacitatea de a-și crește fracția de ejecție cu 10-15% la efort, ar putea fi luată în considerare participarea la exerciții de intensitate crescută sau foarte crescută, inclusiv sporturi competitive.
2. Pacienții cu genotip pozitivi și fenotip negativ, cu excepția purtătorilor mutațiilor laminei A sau C sau filaminei C, ar putea lua în considerare participarea la toate sporturile competitive.
3. Nu se recomandă efectuarea exercițiilor de intensitate crescută sau foarte crescută, inclusiv sporturi competitive, la pacienții cu una dintre următoarele caracteristici:

• Fracție de ejecție sub 45%
• Simptomatologie sau istoric de stop cardiac sau sincopă
• Aritmii ventriculare frecvente sau complexe
• Mutații ale laminei A sau C sau filaminei C
• Captare tardivă a gadoliniului de peste 20% la examenul IRM cardiac (2)

La persoanele care exersează regulat se recomandă consult cardiologic anual. Pacienții cu mutații cu risc crescut și adolescenții sau adulții tineri cu fenotip în evoluție ar trebui să efectueze reevaluare la 6 luni. (2)