Utilitatea morfinei la pacientul oncologic

Durerea este definită ca o stare neplăcută, senzorială, cu efect emoțional asociată cu posibile sau actuale distrugeri ale țesuturilor sau în legătură cu aceste distrugeri.

În oncologie s-a dovedit creșterea supraviețuirii o dată cu controlul durerii.

Pentru a obține maximul din prognosticul unui pacient oncologic, managementul durerii este o parte esențială. Terapia analgezică trebuie să țină cont de interacțiunile medicamentoase și de riscul de a utiliza analgezicul în alte scopuri.

În vederea unei terapii antialgice corespunzătoare, cuantificarea de rutină și documentată a durerii, însoțită de calitatea acesteia sunt obligatorii. Este necesară comunicarea cu pacientul în vederea analizei impactului durerii asupra calității vieții, efectul tratementului, recăpătarea funcțiilor, consumul de alte medicamente concomitent și alte probleme posibile apărute pe parcursul tratamentului.

Rolul managementului durerii:

• Analgezie optimă
• Activitățile zilnice, optimizate
• Efecte adverse, minimizate
• Evitarea administrării nejustificate
• Afectarea stării pacientului (1)

Agoniștii puri precum morfina, oxicodona, oximorfina și fentanil sunt cei mai folosiți în managementul durerii din cancer. Datorită timpului scurt de înjumătățire al agoniștilor aceștia sunt preferați pentru că este mai facilă titrarea lor față de a analgezicelor cu timp de înjumătățire mai lung precum metadona sau levorfanol.

Fentanilul este un agonist al receptorilor mu, înalt liposolubil. Poate fi administrat parenteral, spinal, transcutanat, transmucosal, bucal și intranazal. Patch-ul sau plasturele cu fentanil nu este indicat pentru titrarea rapidă și ar trebui recomandat numai după ce durerea este optim controlată de către alte opioide. Este tratamentul de elecție pentru pacienții cu dificultăți în deglutiție, cu tolerabilitate scăzută la morfină și necomplinați. Conversia fentanilului intravenos în plasture se face cu o rată de 1:1. Fentanilul transmucosal se recomandă în durerile episodice. Nu se cunosc echivalențele dozelor administrate transmucosal comparativ cu restul căilor de administrare.

Codeina este un agonist slab al receptorilor mu și delta cu efect analgezic direct slab. Este un prodrog metabolizat hepatic în codeină-6-glucuronid, norcodeină, morfină, morfin-3-glucuronid, morfin-6-glucuronid și normorfină. Metabolizarea se face prin citocromul P450, CYP2D6. Pacienții cu rată de metabolizare redusă datorită unor polimorfisme ale CYP2D6 vor avea efecte reduse sau absente ale codeinei.

Tramadolul este un agonist slab al receptorilor mu cu un mecanism de inhibiție al serotoninei și norepinefrinei prin recaptare, indicat în durerile de intensitate moderata spre moderat-severă. Se recomandă scăderea dozelor la pacienții peste 75 ani și la cei cu insuficiență hepatică și renală. Efectul tramadolului este considerat a fi egal cu 1/10 din cel al morfinei.

Doza necesară depinde de intensitatea durerii pacientului și de scopul acestuia fără a produce efecte adverse. Administrarea analgezicului se poate face după orar, la nevoie și lăsată la latitudinea pacientului. Se recomandă schimbarea periodică a opioidului dacă durerea nu este bine controlată în ciuda titrării dozelor sau în cazul persistenței efectelor adverse. Alte indicații pentru schimbarea opioidului sunt: modificarea condiției pacientului, costuri pe care nu și le permite și limitarea de către firmele de asigurări.

Morfina administrată per os are efect antialgic pentru majoritatea pacienților fiind utilizată pentru durerile de intensitate medie-severă de natură oncologică.
Una din două persoane diagnosticate cu cancer va avea dureri care vor deveni moderat-severe. Durerea are tendința de a se accentua o dată cu progresia cancerului. Morfina este valabilă în diferite forme ce eliberează o anumită cantitate de substanță într-o unitate de timp. Este absorbită rapid și este luată o dată la 4 ore. Există tablete care eliberează morfina mai lent astfel încât este necesară administrarea lor o dată sau de două ori pe zi. (2)

Este un agonist al receptorului mu și un agonist slab al receptorului kappa. Este disponibilă pentru administrare pe cale orală, parenterală și rectală. Pentru un pacient care nu a mai primit opioide, morfina este considerat standardul cu care debutează terapia antialgică pe bază de opioide.

Administrarea orală este modul preferat de administrare. O doză inițială de 5-15 mg de morfină cu acțiune scurtă este recomandată pacienților aflați la prima administrare. Pacienților cu dureri severe, cu o nevoie urgentă de a scăpa de durere, li se adminstrează morfină pe cale parenterală, de obicei pe cale intravenoasă sau subcutanat. Dozele administrate parenteral trebuie să reprezinte o treime din doza administrată per os. O doză intravenoasă de 2-5 mg este doza de început. Morfina-6-glucuronid, un metabolit acitv al morfinei, contribuie la analgezie dar accentuează efectele adverse datorită acumulării la pacienții cu insuficiență renală.

Eficacitatea morfinei în doză mică față de a opioidelor ușoare precum codeina, codeina cu paracetamol sau tramadolul s-a dovedit a fi mai mare în tratarea durerii de intensitate moderată în cancer. (1)

Indicații pentru administrarea morfinei:

• Durere postoperatorie
• Edem pulmonar acut
• Infarct miocardic acut – indicație relativă
• Fracturi costale
• Pneumotorace în tensiune
• Infarct pulmonar
• Anevrism de aortă
• Durerea cronică, mai ales în neoplazii

Contraindicațiile morfinei:

• Hipersensibilitatea la morfină
• Astm bronșic
• Insuficiență respiratorie decompensată
• Insuficiență hepatică severă
• Abdomen acut
• Pancreatită
• Ileus paralitic
• Rectocolită ulcerohemoragică
• Subocluzie și ocluzie intestinală
• Traumatism cranian cu hipertensiune intracraniană neînsoțit de respirație asistată
• Epilepsie necontrolată
• Hipotensiune arterială prin hipovolemie, leziuni spinale sau șoc endotoxic
• Insuficiență renală
• Hipertrofie de prostată
• Vârstă sub 3 ani

Interacțiuni:

• Alcool etilic: crește efectul sedativ al morfinei
• Rifampicina: scade concentrația plasmatică și eficacitatea morfinei
• Trovafloxacina: morfina va scădea biodisponibilitatea acesteia în administrare concomitentă. Se recomandă o distanță de cel puțin 2 ore între cele două medicamente
• Deprimante ale sistemului nervos central: analgezice, antitusive, antidepresive sedative, antihistaminice H1 sedative, brabiturice, benzodiasepine, anxiolitice, neuroleptice, clonidina
• Agoniști-anatgoniști de tip morfinic – buprenorfina, pentazocina, nalbufina: scad efectul antialgic prin mecanism competitiv asupra receptorilor cu riscul apariției sindromului de sevraj

Reacții adverse:

• Constipație
• Grețuri
• Vărsături
• Prurit
• Delir
• Depresie respiratorie
• Sedare
• Deteriorare cognitivă și motorie
• Administrarea cronică poate determina depresia axului hipofizo-hipotalamic cauzând hipogonadism. (4)

Miturile legate de morfină sunt legate de sedare și deteriorarea cognitivă, de toleranță, dependență, pierderea efectului și frica că morfina este asociată cu apropierea decesului.

Lucruri de știut despre morfină:

• Este un analgezic puternic, folosit în durerea persistentă din cancer.
• Se începe cu doze mici care sunt crescute treptat până se atinge doza minimă eficientă.
• Constipația este unul din efectele secundare resimțite de pacient. De aceea se vor prescrie laxative concomitent cu morfina.
• Tratamentul cu morfină pentru a combate durerea nu va crea dependență, dar nu se va opri brusc și fără a discuta cu medicul.
• Nu există o doză maximă de morfină.
• Morfina poate scădea viteza de reacție astfel că pacienții care conduc vehicule nu ar trebui să se expună la această activitate.
• Tratamentul va fi revizuit periodic. Dacă medicul și pacientul consideră că nu mai este necesară administrarea morfinei, tratamentul va fi oprit conform recomandărilor.
• Uneori este necesară trecerea de la un antialgic la altul, în funcție de tipul durerii pe care îl acuză pacientul.
• Morfina se prescrie pentru a ameliora durerile puternice. Mitul conform căreia aceasta se prescrie când se apropie decesul pacientului nu este adevărat. Medicul vă va explica de ce consideră necesară introducerea acesteia în medicație. (3)