Sepsisul neonatal

Sepsisul neonatal este un sindrom clinic care apare la nou născut şi se manifestă printr-o infecţie sistemică, alături de izolarea agentului patogen din sânge.

Sepsisul neonatal se clasifică în funcţie de vârsta la care are loc instalarea simptomatologiei în:

• Sepsis instalat precoce: zilele 0-3 de viaţă;
• Sepsis cu debut tardiv: din ziua a 4- a de viaţă.

Dintre nou născuţii cu sepsis instalat precoce, 85% prezintă debut în primele 24 de ore (ora mediană estimată ar fi cam la 6 ore de viaţă), 5% prezintă debut la 24-48 de ore şi un procent mai mic prezintă debut de la 48-72 de ore. Debutul este cel mai rapid la nou născuţii prematuri.

Sepsisul este o cauză importantă de mortalitate şi morbititate în cazul nou născuţilor.

Sepsisul cu debut precoce este asociat cu dobândirea bacteriilor de la mama. Infectarea se poate dobândi fie pe cale hematogenă, fie transplacentar de la o mamă infectată sau cel mai frecvent pe cale ascendentă din colul uterin. Microorganismele care colonizează tractul genito-urinar al mamei pot fi dobândite de nou născut la trecerea sa prin filiera pelvi-genitală în cursul naşterii.

Microorganismele asociate cel mai frecvent infecţiei cu debut precoce:

• Streptococc de grup B;
• Escherichia coli;
• Staphylococcus coagulazo-negativ;
• Haemophilus influenza;
• Listeria monocytogenes. [1], [4]

Sepsisul cu debut tardiv apare de la 4-90 de zile de viaţă.

Microorganismele implicate în sepsisul cu debut tardiv sunt următoarele:

• Staphylococcus coagulazo negativ;
• Staphylococcus aureus;
• E. coli;
• Klebsiella;
• Pseudomonas;
• Enterobacter;
• Candida;
• Serratia.

Pneumonia este mai frecventă în sepsisul cu debut precoce, în timp ce meningita şi bacteriemia sunt mai frecvente în sepsisul cu debut tardiv.

Sepsisul cu debut precoce este de 10 până la 20 de ori mai frecvent la sugarii prematuri şi cu greutate foarte mică la naştere faţă de nou născuţii la termen şi cu greutate normală pentru vârsta de gestaţie.

S. epidermidis, stafilococ coagulazo-negativ, este cea mai frecventă bacterie care determină infecţii nozocomiale sau sepsis neonatal cu debut tardiv, în special la prematuri. Prevalenţa sa este probabil legată de mai multe proprietăţi intrinseci ale organismului care îi permit să adere cu uşurinţă la mediile de plastic găsite în cateterele intravasculare necesare în mod obişnuit pentru îngrijirea acestor nou născuţi.

Toxinele formate de S epidermidis au fost, de asemenea asociate cu enterocolita necrozantă.

În afară de factorii microbieni specifici menţionaţi, numeroşi factori ai gazdei predispun nou născutul la sepsis. Aceşti factori predomină în special la prematuri şi implică nivelul de apărare al gazdei: imunitatea celulară, imunitatea umorală şi funcţia de apărare a gazdei. De asemenea, poate exista şi o asociere genetică.

Cel mai probabil, meningita apare la nivelului plexului coroidian şi se extinde în spaţiul subarahnoidian de unde afectează suprafeţele cerebrale şi cerebeloase. Conţinutul ridicat de glicogen din plexul coroid neonatal oferă un mediu excelent de multiplicare al bacteriilor. Edemul cerebral poate apărea în timpul stării acute a meningitei şi poate fi suficient de sever pentru a diminua substanţial lumenul ventricular. Cauza este necunoscută, dar este legată de vasculită şi permeabilitatea crescută a vaselor de sânge. Poate fi, de asemenea, legat de citotoxinele de origine microbiană. Hernierea structurilor supratentoriale edematoase nu apare în general la nou născuţi din cauza distensibilitaţii craniului. Infarctul poate surveni în meningita neonatală şi este cauza a 30% dintre decesele acestor pacienţi. Leziunile apar din cauza ocluziilor venoase multiple care sunt frecvent hemoragice.

Cei mai comuni factori de risc asociaţi sepsisului neonatal cu debut precoce sunt:

• Colonizarea maternă cu streptococ de grup B (în special în cadrul tratamentului profilactic inadecvat);
• Ruptura prematură a membranelor;
• Naştere prematură;
• Infecţie maternă de tract urinar;
• Corioamniotita;
• Febră maternă >38 grade Celsius. [4]

Sepsisul cu debut tardiv este asociat cu următorii factori de risc:

• Prematuritate;
• Cateterism venos central (durata >10 zile);
• Cateterism urinar;
• Ventilaţie mecanică cronică;
• Canula nazală sau presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) ;
• Utilizare a inhibitoilor pompei de protoni sau ai blocanţilor receptorilor H2;
• Patologia tractului gastro-intestinal.

Principalii agenţi patogeni responsabili de meningita neonatală sunt Streptococcul de grup B (36% din cazuri), E. coli (31% din cazuri) şi specii de Listeria (5%-10%).

Clinic

Semnele clinice ale sepsisului neonatal sunt nespecifice şi depind de răspunsul pacientului la invazia bacteriană.
Aceste semne clinice nespecifice pot fi, de asemenea, asociate cu alte boli neonatale, cum ar fi sindromul de detresă respiratorie, tulburări metabolice, hemoragie intracraniană. De aici şi imposibilitatea de a pune diagnosticul doar bazându-ne pe examenul clinic.

Semne metabolice

• Hipoglicemie;
• Hipercalcemia;
• Acidoza metabolică;
• Icter.

Hipoglicemia alături de hipotensiune pot reprezenta un răspuns inadecvat al glandelor suprarenale ceea ce înseamnă că există şi un nivel scăzut al cortizolului.

Semne neurologice

• Afectarea conştiinţei (stupoare cu/fără iritabilitate) ;
• Comă;
• Convulsii;
• Fontanela anterioară bombată;
• Apnee centrală sau repiraţie periodică.

Paraclinic

Hemoculturile, urocultura şi culturile din lichidul cefalorahidian rămân gold standardul în diagnosticul sepsisului neonatal.

Culturile aerobe şi anaerobe sunt adecvate pentru majoritatea agenţilor patogeni bacterieni asociaţi cu sepsis neonatal. Culturile anaerobe sunt deosebit de importante la nou născuţii care au abcese, procese cu afectare intestinală, hemoliză severă sau pneumonie refractară.

Numărul de trombocite la nou născutul sănătos este rareori mai mic de 100. 000/uL în primele zile de viaţă. Trombocitopenia poate fi un semn al sepsisului neonatal şi poate dura până la 3 săptămâni. Deşi numărul de leucocite este mai sensibil în determinarea sepsisului decât tromocitele, acesta rămâne foarte nespecific şi are o valoare predictivă pozitivă scăzută. Markerii inflamaţiei sunt crescuţi în majoritatea cazurilor.

Imagistica joacă un rol important în evaluarea nou născutului. Radiografia toracică se efectuează pentru a evalua implicarea pulmonară. CT, RMN cranian şi ecografia transfontanelară sunt utile în cazul meningitei.

Diagnostic diferenţial

• Pneumonia congenitală;
• Boala hemolitică a nou născutului;
• Şoc hipovolemic;
• Sindromul aspiraţiei de meconiu;
• Boli metabolice;
• Enterocolita necrotizantă;
• Hernia congenitală diafragmatică;
• Sindromul de detresa respiratorie.

Tratament

Abordarea actuală a tratamentului sepsisului neonatal cu debut precoce include administrarea de aminoglicozide intravenos şi penicilina. Acest regim oferă protecţie împotriva germenilor gram-pozitivi (streptococcul de grup B) dar şi împotriva bacteriilor gram-negative (E. coli). Rezistenţa antimicrobiană este în creştere în populaţia generală din întreaga lume iar infecţiile din unităţile neonatale cresc datorită bacteriilor multidrug rezistente. Acordarea terapiei cu spectru larg la sugarii cu risc crescut până la obţinerea rezultatelor culturilor şi apoi trecerea pe antibioterpie ţintita este o strategie pentru îmbunătăţirea managementului în unităţile de terapie neonatală. Dacă infecţia pare a fi nosocomială, aşa cum se întâmplă frecvent în sepsisul cu debut tardiv, acoperirea cu antibiotice ar trebui să fie îndreptată către organismele implicate în infecţiile dobândite în spital, inclusiv S. aureus, S. epidermidis şi speciile de Pseudomonas.

Majoritatea tulpinilor de S. aureus produc beta lactamază, ceea ce le face rezistente la penicilină G, ampicilină, carbenicilină şi ticarcilină. Vancomicina este preferată în aceste cazuri, însă există îngrijorarea că utilizarea excesivă a acestui antibiotic poate duce la bacterii rezistente la vancomicină. Din acest motiv, unii clinicieni preferă terapia cu oxacilină sau nafcilină în acest context.

Sugarii cu meningită bacteriană necesită adesea doze mai mari de antibiotice şi tratament de lungă durată. În plus, aceşti sugari necesită un antibiotic cu bună penetrabilitate a barierei hematoencefalice cum ar fi cefalosporinele, astfel încât concentraţiile terapeutice ale antibioticului să poată fi atinse în lichidul cefalorahidian.

Pentru a determina dacă LCR este steril, se recomandă o puncţie lombară de urmărire la 24-36 de ore de la iniţierea antibioterapiei. Dacă bacteriile sunt încă prezente, este necesară modificarea antibioticului sau a dozei terapeutice. După sterilizarea LCR este necesară continuarea antibioterapiei 2 săptămâni pentru meningita cu bacterii gram-pozitive şi 3 săptămâni pentru meningita cu bacteria gram-negative. [1][2]

Prognostic

Odată cu diagnosticarea şi tratamentul precoce al sepsisului neonatal, majoritatea sugarilor la termen nu vor avea probleme de sănătate asociate pe termen lung. Cu toate acestea, dacă semnele timpurii sau factorii de risc sunt omişi, mortalitatea creşte. Afectarea neurologică reziduală apare la 15%- 30% dintre nou-născuţii cu meningita septică.

Greutatea mică la naştere şi infecţia cu germeni gram negativi sunt asociate cu rezultate nesatisfăcătoare. La sugarii prematuri care au avut sepsis, afectarea neurodezvoltarii este o problemă. Moleculele proinflamatorii pot afecta negativ dezvoltarea creierului în această populaţie de pacienţi, Într-un studiu amplu efectuat pe 6093 sugari prematuri cu greutate < 1000 grame la naştere, prematurii cu sepsis care nu au avut meningita, au avut rate mai mari de paralizie cerebrală, intarzaiere în dezvoltare, tulburări de vedere precum şi alte dizabilităţi ale neurodezvoltarii comparativ cu prematurii care nu au avut sepsis. [1]