Sarcina după 35 de ani

Sarcina după vîrsta de 35 de ani este caracteristica unei societăți în care progresul nu este un moft, ci o necesitate. Progresul are nevoie de performanţă, iar performanţa la rândul ei de perseverenţă, muncă, energie, dar cel mai important, de timp. Pentru multe dintre doamne imaginea femeii independente este una tentantă, modernă, ce oferă siguranţă şi încredere în propriul eu, dar din păcate cele mai multe plătesc girul scump al trecerii anilor şi bineînţeles al amânării momentului apariţiei unui copil. Nici bărbaţii nu sunt mai prejos în ceea ce priveşte „şansa” de a facilita apariţia unor anomalii genetice la făt şi încă în proporţie mai mare decât femeile.

Epidemiologie

Sarcina după 35 de ani a devenit un fapt promovat din ce în ce mai des în societatea contemporană, potrivit studiilor. De exemplu, în Finlanda procentul femeilor primipare (aflate la prima naştere) după 35 de ani a crescut de la 8,3% în 1997 la 10,4% în 2007, iar mai mult decât atât, procentul total al femeilor ce au născut după vârsta de 35 de ani a crescut de la 16,7% la 19,2% în timpul celor zece ani de monitorizare (1997-2007). În Statele Unite ale Americii se întâmplă acelaşi lucru, şi anume, s-a observat creşterea vârstei medii a femeilor aflate la prima naştere cu 4,2 procente (21,4 la 25,6 ani) în decursul a 40 de ani.

Întorcându-ne în Europa, vârsta medie a femeilor primipare în ţări considerate dezvoltate, precum Suedia şi Olanda, este de 28,3 ani, respectiv 28,7 ani, ceea ce este şi mai îngrijorător. Puteţi considera aride aceste informaţii sub formă de numere, dar ele exprimă cel mai bine trendul spre care ne îndreptăm și noi. [1, 2, 3]

Sarcina după 35 de ani - care sunt riscurile?

Riscurile în sarcina după 35 de ani pot fi subîmpărţite în:

• riscuri la început de sarcină: avortul spontan, sarcina ectopică, anomalii cromozomiale cauzate de aberaţiile genetice, malformaţii congenitale;
• riscuri în sarcina târzie: cauzate de unele patologii medicale preexistente (diabet, hipertensiune arterială), probleme placentare, morbiditate/mortalitate perinatală, naşterea prin cezariană, mortalitate maternă. [4]

Avortul spontan este de 2 până la 3 ori mai frecvent în cazul sarcinilor după 35 de ani şi are drept cauză o pierdere a calităţii ovocitelor, împreună cu modificările apărute la nivel uterin şi/sau a dezechilibrului hormonal. Cel mai frecvent avortul spontan survine între săptămânile 6-14 de sarcină. O rată mai crescută a pierderilor de sarcină s-a constatat şi în cazul inseminărilor în vitro pentru femeile după 35 de ani. [4, 5, 6]

Sarcina ectopică reprezintă o ameninţare majoră în ceea ce priveşte mortalitatea şi morbiditatea maternă în general, dar atunci când sarcina are loc după 35 de ani riscul creşte de 4-8 ori. Explicaţia stă în acumularea de-a lungul timpului a unor factori de risc precum parteneri sexuali multipli, infecţii în sfera pelvină şi patologie tubară. [4]

Studii cariotipice (ale cromozomilor) efectuate pe nou-născuţi, avortoni şi lichid amniotic au relevat o creştere a riscului de a dezvolta aneuploidii (un număr diferit de cromozomi faţă de normal) pentru femeile trecute de 35 de ani. Explicaţia biologică a acestui fapt stă în stresul oxidativ, pierderea numărului de ovocite şi scurtarea telocitelor, toate cauzate de trecerea anilor, ce duc în cele din urmă la creşterea apariţiei unor nondisjuncţii cromozomiale (proasta lor separare în timpul diviziunilor celulare). În afară de aceste aberaţii cromozomiale s-a constatat epidemiologic asocierea vârstei înaintate cu apariţia aberaţiilor genetice, prin manifestarea autismului la copiii proveniţi din părinţi cu vârste înaintate. [4, 5, 7]

Din grupul complicaţiilor sarcinii după 35 de ani, hipertensiunea arterială este cea mai frecventă problemă apărută la gravide, mai ales la femeile peste 35 de ani (riscul este de 2-4 ori mai mare). Mortalitatea şi morbiditatea maternă, respectiv fetală, pot fi monitorizate, cu toate acestea, în cadrul acestei populaţii se observă o creştere a procentului de naşteri înainte de termen. Explicaţia acestui fenomen poate fi dată de vascularizaţie deficitară a placentei, ce duce la secreţia crescută a unor factori precum endotelina şi tromboxani, mai departe aceştia cresc sensibilitatea vaselor de sânge la angiotensina 2, care acţionează în sensul creşterii tensiunii arteriale. [1, 4, 8]

O altă problemă la fel de importantă este diabetul zaharat, frecvenţa fiind de 3-6 ori mai mare în rândul femeilor după 35 de ani. De asemenea, existenţa prenatală a diabetului zaharat se traduce prin creşterea posibilităţii ca fătul să dezvolte macrosomie (greutate mai mare de 4 kg), plus probleme aferente naşterii unui făt cu asemenea proporţii. Rezistenţa la insulină este explicată de anumiţi hormoni secretaţi de placentă, dintre care cel mai pregnant efect îl are HPL (Human Placental Lactogen) dar şi de prezenţa obezităţii ce favorizează expresia unor compuşi prodiabetici (adiponectină, rezistină, leptină, TNF-alpha). [1, 4, 9]

Probleme placentare precum abruptio placenta (desprinderea prematură a placentei de pe peretele intern al uterului) şi placenta previa (blocarea cervixului de către placentă) se întâlnesc mai des la gravidele după 35 de ani, acestea fiind cauzate şi de multiparitate. [1, 4]

Moartea perinatală s-a dovedit a fi mai frecventă la femeile după 35 de ani, majoritatea deceselor nefiind determinate de anomalii genetice şi nu de factori clasici precum hipertensiunea arterială, diabet zaharat, fumat, multiparitate. Cu toate acestea există o veste bună, ţările dezvoltate au o rată mică a naşterii morţii perinatale.

Sarcina după 35 de ani poate creşte şansele apariţiei unui travaliu cu probleme, ceea ce impune o naştere prin cezariană. Această decizie atât din partea mamei, cât şi din partea medicului nu are neapărat un argument ştiinţific, demostrat, dar se preferă o astfel de abordare, mai ales cunoscându-se faptul că sarcina după 35 de ani poate fi însoţită de probleme precum malpoziţie fetală sau rupturile uterine.

Mortalitatea maternă, deşi are o pondere mică din totalul riscurile la care se expune o viitoare mamă, reprezintă încă o problemă pentru ţările aflate în curs de dezvoltare. [4]

Aspecte fiziopatologice în sarcina după 35 de ani

Ovogeneza începe în viaţa intrauterină când celulele germinative primordiale vor forma ovogoniile, capabile mai apoi să participe la formarea ovocitelor primare. Atât ovogoniile, cât şi foliculii ovarieni primordiali pot rămâne în repaus timp de 50 de ani (practic până la instalarea menopauzei). Ovocitele imature aflate spre partea externă a ovarului (cortex ovarian) sunt celule diploide, adică au o garnitură dublă de cromozomi (23 x 2 = 46 cromozomi) blocaţi în profaza primei diviziuni meiotice. După creşterea şi maturizarea foliculilor, începerea producerii de hormoni luteinizanţi (LH) sau a gonadotropinei corionice umane (hCG) determină continuarea primei diviziuni meiotice iniţial blocată.

Această „deblocare” presupune apariţia fusului de diviziune cu formarea ovocitului matur cu 23 de cromozomi şi a primului globul polar. A doua diviziune începe după fecundarea ovulului de către spermatozoid, tot acum având loc şi apariţia celui de al doilea globul poral. Formarea primului şi celui de-al doilea globul poral necesită o cantitate mare de energie (ATP) produsă prin intermediul fosforilării oxidative ce are loc la nivel mitocondrial. Acest amănunt este extrem de important, în special dacă aberaţiile cromozomiale sunt puse pe seama scăderii activităţii mitocondriale la mamele după 35 de ani.

Disfuncţia mitocondrială este pusă pe seama expunerii lor repetate şi constante la speciile reactive ale oxigenului (stresul oxidativ), considerat un produs rezidual al lanţului respirator, pe parcursul mai multor decade. Cea mai afectată componentă în acest sens este ADN-ul mitocondrial, acesta având gene capabile să controleze buna funcţionare a lanţului respirator, deci de formare a energiei sub formă de ATP. Prin urmare apare un cerc vicios: ovocitele produc energie şi în mod natural specii reactive de oxigen, care mai departe, din cauza trecerii anilor, vor avea un efect „toxic” la nivelul mitocondriei, scăzându-i astfel capacitatea de a-şi asigura cantitatea de energie. Ca urmare a acestui proces se observă un deficit în maturarea ovocitelor, formarea fusului de diviziune şi în segregarea cromozomială. Nici după fertilizarea ovulului de către spermatozoid lucrurile nu stau mai bine, punându-se în evidenţă afectarea blastomerului sau a dezvoltării embrionare ulterioare.

Studiul morfologic al ovocitelor umane disfuncţionale a relevat atât creşterea numărului, cât şi a dimensiunilor mitocondriilor incapabile să producă o cantitate suficientă de ATP, acest fenomen fiind considerat unul compensator. Mai mult decât atât, s-a remarcat şi o incapacitate a acestor ovocite de a elimina şi degrada proteinele reziduale intramitocondriale ce a dus în cele din urmă la pierderea mitocondriilor neviabile. Mitofagia excesivă a fost corelată cu apariţia unor patologii de tip neurodegenerativ (de exemplu boala Alzheimer).

Întorcându-ne la ADN-ul mitocondrial, delețiile la acest nivel au fost corelate la mamă cu numeroase patologii precum diabet, insuficienţa cardiacă, boli neurodegenerative şi chiar cancer. Mai interesant este faptul că această predispoziţie este transmisă la copil, fiind cunoscut faptul că mitocondriile provin de la mamă. Mai mult, dacă şi bunica a născut la o vârstă înaintată s-a observat o şansă mai mare a nepoţilor de a se naşte cu sindromul Down. În susţinerea acestei idei un studiu a arătat că 91% dintre copiii cu Down au avut bunici cu vârste peste 30 de ani (vârsta mamelor fiind cuprinsă între 18-29 de ani). Infertilitatea la bărbaţi (astenospermie) şi femei (amenoree, ovar polichistic), diabetul sunt alte patologii ce ar putea să apară la adulţi din cauza „cadoului” mitocondrial al mamelor după 35 de ani.

Vestea bună este că se poate interveni din exterior pentru a compensa deficitul energetic prin administrarea de nutrienţi mitocondriali ce ar reduce rata de apariţie a aneuploidiilor. Dintre agenţii antioxidanţi studiaţi acidul alpha lipoic, coenzima Q10 şi reveratolul au potenţialul de a reechilibra balanţa sarcinii pentru femeile ce au trecut de 35 de ani şi îşi doresc copii. [10]

Am spus în introducere că şi bărbaţii, mai ales cei trecuţi de vârstă de 50 de ani, pot contribui la apariţia unor probleme de sănătate teribile la urmaşi. Dintre acestea punctez anomalii congenitale ce se traduc prin sindroame precum Apert, Costello, acondroplazia, diverse cancere (mamar, leucemie acută limfoblastica, cancerele copilăriei), autism, schizofrenie, tulburare bipolară şi alte patologii ce implică un deficit neurocognitiv manifestat încă din copilărie. Un posibil mecanism se referă la apariţia mutaţiilor în cadrul genomului celulelor germinative, mutaţii ce vor fi mai apoi promovate în diviziunile următoare (acest proces poartă numele de selecţia genei egoiste - unii autori consideră acest fenomen ca fiind implicat în evoluţia noastră ca specie). Principalul promotor al mutaţiilor este din nou timpul ce dă şansa factorilor de mediu, toxinelor şi a atacului oxidant să producă la nivelul testiculului mici breşe în parcurgerea normală a gametogenezei. [11, 12, 13]

Managementul sarcinii după 35 de ani

Statistic s-a demonstrat că femeile aflate la risc sunt înclinate spre a face cât mai multe investigaţii pentru a fi sigure de evoluţia bună a sarcinii. Acest lucru este foarte uşor de înţeles în condiţiile în care aspectul financiar nu mai este o problemă, dorinţa de a avea un copil este mai mare şi nu în ultimul rând, anxietatea de a întâmpina probleme în timpul sarcinii este mare. [1]

Pentru o viitoare mămică cu vârsta peste 35 de ani se recomandă în primul trimestru de sarcină:

• în primă instanţă o evaluare bazală ce constă în istoricul pacientei (antecedente patologice, fiziologice, heredocolaterale), pe scurt o anamneză riguroasă; după acest interviu urmează examenul clinic;
• teste de laborator de rutină: determinarea RH-ului şi a anticorpilor antiRH (o incompatibilitate în acest sens poate duce la avort), hematocritul/hemoglobina, volumul corpuscular mediu (MCV);
• testarea funcţiei tiroidiene, căutarea diabetului zaharat de tip 2, se testează pacienta suplimentar pentru eventuale infecţii (gonoree, tuberculoză, toxoplasmoză, anticorpi anti-virus C, vaginoza bacteriană, Tricomonas vaginalis, Herpes simplex, CMV, boala Chagas);
• sfat genetic pentru patologii precum: fibroză chistică, sindromul Fragile X, hemoglobinopatii, atrofie musculară de cauză spinală;
• testul Babeș-Papanicolau, testarea imunităţii pentru rubeolă, rujeolă, sifilis, HIV, virusul hepatitic B, sumar de urină, investigare ecografică, căutarea aneuploidiilor cromozomiale. [14]

În trimestrele 2 şi 3 se caută:

• tulburări de dezvoltare a tubului neural (ecografic, alpha fetoproteina), sindromul Down (cvadruplu test), anomalii fetale, lungimea cervixului (prin ecografie transvaginală);
• diabetul gestaţional, anticorpii împotriva celulelor roşii, din nou hematocritul şi hemoglobină;
• bolile cu transmitere sexuală, se testează pentru Streptococul beta-hemolitic, greutatea fătului. [27]

Concluzii

Un articol publicat într-o revistă etalon în lumea medicală (The New England Journal of Medicine) a ales decada de vârstă 25-35 de ani ca fiind ideală pentru conceperea unui copil. În acest moment se poate spune că femeia şi-a terminat studiile, a acumulat experienţa profesională, iar sarcina din punct de vedere biologic are şanse mari să decurgă normal. Depăşind granița celor 35 de ani se constată o scădere a fertilităţii, cât şi o creştere moderată a ratei avorturilor. Mergând mai departe, sarcină în perioda premenopauzei/menopauzei nu este un lucru miraculos sau imposibil, atâta timp cât femeia este norocoasă şi nu are alte probleme de sănătate. [7]

Apariţia unui copil după vârsta de 35 de ani, chiar şi a ambilor părinţi, nu trebuie privită cu fatalitate, poate doar cu o atenţie şi o seriozitate sporită.