Sângerări puternice în timpul menstruației - ce opțiuni ai?

Sângerările puternice care apar în timpul menstruației definesc termenul medical de „menoragie” sau „hipermenoree”.

Menoragiile sunt caracterizate din punct de vedere clinic prin sângerări abundente, excesive și prelungite în timpul menstruației. [1], [2]

Cauze și factori de risc

Factori etiologici care pot duce la apariția sângerărilor puternice în timpul menstruației sunt reprezentați de următoarele aspecte patologice:

• Fibromul uterin
• Adenomioza uterină
• Polipii uterini
• Sarcina extrauterină
• Avortul spontan
• Neoplasmul endometrial
• Neoplasmul de col uterin
• Utilizarea dispozitivelor contraceptive intrauterine, precum steriletul, etc.
• Administrarea anumitor medicamente, precum steroizii, anticoncepționalele orale
• Disfuncția ovarelor (anovulație)
• Boala inflamatorie pelvină
• Endometrioza
• Afecțiunile hepatice sau renale
• Disfuncții tiroidiene. [3], [4], [5]

Semne și simptome clinice

Există câteva semne clinice care pot orienta persoana în cauză spre diagnostic de menoragie:

• Flux menstrual abundent care necesită utilizarea mai multor absorbante pe oră sau în decurs de câteva ore
• Necesitatea schimbării absorbantelor pe timpul nopții
• Prezența cheagurilor de sânge în componența fluxului menstrual
• Necesitatea utilizării unei protecții duble pentru control fluxului menstrual
• Durata menstrelor depășește șapte zile
• Durere pelvină constantă și persistentă pe perioada menstrelor
• Abundența fluxului menstrual duce la alterarea calității vieții persoanei în cauză
• Manifestări clinice specifice anemiei (extenuare fizică, oboseală, dificultăți de respirație).

În continuare vom prezenta cele mai frecvente afecțiuni care duc la apariția sângerărilor abundente în timpul menstruației:

Fibromul uterin

Este o formațiune tumorală benignă dezvoltată în interiorul cavității uterine, frecvent întâlnită în sarcină, care se caracterizează din punct de vedere clinic prin sângerări menstruale abundente și prelungite (peste șapte zile), disconfort sau durere în regiunea pelvină, polachiurie, tulburări urinare (dificultate în evacuarea vezicii urinare), dureri localizate la nivelul membrului inferior, durere de coloană vertebrală.

Adenomioza uterină

Este o afecțiune care presupune invadarea miometrului de către țesutul endometrial, cu îngroșarea secundară a peretelui uterin. Din punct de vedere clinic, adenomioza se caracterizează prin sângerări menstruale intense care durează mai multe de 8-14 zile, însoțite de dismenoree (dureri pelvine apărute în timpul menstruației), crampe abdominale și durere în timpul raportului sexual. Dimensiunile inițiale ale uterului se dublează sau se triplează în cazul adenomiozei uterine și astfel apare o ușoară creștere în dimensiuni a abdomenului inferior.

Polipii uterini

Sunt formațiuni tumorale benigne dezvoltate pe suprafața internă a peretelui sau a cavității uterine, secundară creșterii excesive în dimensiuni a celulelor endometriale. Din punct de vedere clinic, polipii uterini se caracterizează prin menstre neregulate și frecvente, abundente, de durată variabilă, metroragii (sângerări uterine care apar în afara menstruației, perioada dintre cele două menstre), infertilitate, sângerare vaginală după instalarea menopauzei.

Sarcina extrauterină, cunoscută și ca „sarcină tubară” sau „sarcină ectopică”

Se caracterizează prin implantarea patologică a ovulului fertilizat în afara cavității uterine, în altă zonă a aparatului reproducător feminin, precum trompele uterine, ovarul, colul uterin sau cavitatea abdominală. Sarcina extrauterină se caracterizează clinic prin amenoree (absența menstrelor), dureri abdominale, sângerări vaginale intermitente, disconfort sau durere a sânilor, grețuri, amețeli, slăbiciune, scăderea tensiunii arteriale.

Avortul spontan

Acesta presupune întreruperea bruscă a sarcinii, în mod fiziologic (prin intermediul unor mecanisme din organism), fără intervenție medicală și se caracterizează clinic prin sângerări vaginale abundente, neregulate sau constante, dureri pelvine, crampe abdominale, dureri lombare surde, eliminarea pe cale vaginală a unor cheaguri mari de sânge sau a resturilor de țesut fetal (care, în general, au culoare cenușie).

Neoplasmul endometrial

Este reprezentat de o formațiune tumorală malignă dezvoltată pe suprafața țesutului endometrial. Din punct de vedere clinic, neoplasmul endometrial se caracterizează prin menoragii abundente, metroragii continue, durere pelvină cronică, sângerări vaginale în perioada postmenopauzală.

Neoplasmul de col uterin

Este reprezentat de o formațiune tumorală malignă dezvoltată la nivelul cervixului. Neoplasmul de col uterin se caracterizează din punct de vedere clinic prin sângerare vaginală neobișnuită, în cantități reduse, cu exteriorizarea de sânge roșu în timpul raportului sexual, sângerare vaginală spontană în rândul femeilor aflate în postmenopauză și fără activitate sexuală, durere, leucoree fetidă, scădere în greutate, anemie, decelarea unei formațiuni cervicale la examinarea vaginală cu valve sau în timpul efectuării tușeului vaginal.

Boala inflamatorie pelvină

Este o afecțiune caracterizată prin apariția unei infecții însoțită de inflamație la nivelul tractului genital superior, determinată de diferiți agenți patogeni precum Neisseria gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis. Din punct de vedere clinic, boala inflamatorie pelvină se caracterizează prin durere pelvină intensă, febră, iar în fazele avansate, infertilitate.

Endometrioza

Este afecțiune cronică însoțită de infertilitate, care presupune apariția țesutului endometrial în afara cavității uterine, pe ovare, la nivelul trompelor uterine, la nivelul intestinelor și a altor organe aflate în interiorul cavității abdominale. Din punct de vedere clinic, endometrioza se caracterizează prin dureri pelvine menstruale și intermenstruale, dureri abdominale apărute în timpul peristaltismului intestinal, dureri la urinare, dureri rectale apărute în timpul defecației, hematurie, melenă, hematochezie, dureri pelvine în timpul raportului sexual, sângerări apărute în urma raportului sexual, dureri de coloană vertebrală, crampe abdominale severe, balonare, menstre neregulate și prelungite cu durata de peste șapte zile, diaree sau constipație, oboseală cronică, infertilitate. În caz de localizare a țesutului endometrial ectopic la nivel cerebral poate apărea cefaleea severă. În caz de apariție a endometrului ectopic la nivel pulmonar, pot apărea dureri toracice, tuse și hemoptizie. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic. Investigații utile

Este absolut necesară identificarea cauzei care a dus la apariția sângerărilor menstruale abundente pentru a pune diagnosticul corect, pentru a putea administra tratamentul corespunzător și pentru a preveni eventualele complicații care pot apărea în evoluția bolii (precum anemia).
Pentru diagnosticarea bolii de fond care a dus la apariția sângerărilor menstruale abundente este necesară efectuarea unei anamneze amănunțite (care să ofere informații cu privire la momentul când a debutat menoragia, durata de timp care s-a scurs de la debut, alte manifestări clinice asociate sângerărilor menstruale abundente, istoricul patologic personal și familial al bolnavei în cauză, condiții de viață și de muncă, dacă fumează, etc.), a examinării clinice a bolnavei și a unei serii de investigații paraclinice (analize de sânge, test Papanicolau, examen cu ultrasunete, biopsie endometrială, sonohisterograma, chiuretaj, histeroscopie, etc.).

• Analizele de sânge (hemoleucograma și biochimia) pot indica prezența anemiei (care poate apărea în cazul sângerărilor menstruale prelungite), tulburări de coagulare, disfuncții le glandei tiroide, creșteri ale testelor hepatice, etc.
• Testul Papancolau este util pentru identificarea infecției genitale cu virus Papiloma uman, a leziunilor cervicale precanceroase sau a neoplasmului de col uterin.
• Biopsia endometrială este utilă pentru identificarea endometriozei sau a neoplasmului endometrial.
• Examenul cu ultrasunete permite examinarea amănunțită a ovarelor, a uterului și a pelvisului, fiind utilă în identificarea formațiunilor tumorale sau a altor tipuri de afecțiuni.
• Sonohisterograma este utilă în examinarea amănunțită a endometrului.
• Histeroscopia permite explorarea cavității vaginale, uterine și a colului uterin.
• Chiuretajul permite prelevarea de țesut endometrial. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratament

Tratamentul administrat în cazul sângerărilor menstruale abundente are drept scop reducerea cantitativă a menoragiei, combaterea bolii de fond care a dus la apariția acesteia, ameliorarea stării generale și a calității vieții bolnavelor, prevenirea sau combaterea posibilelor complicații care pot apărea.

Reducerea sângerărilor menstruale abundete se poate realiza medicamentos sau chirurgical. Tratamentul medicamentos presupune administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene (precum Ibuprofen), anticoncepționale orale sau progesteron.

• Pe lângă reducerea sângerărilor menstruale abundente, antiinflamatoarele nonsteroidiene sunt utile în combaterea și ameliorarea durerilor menstruale pelvine care însoțesc, de obicei, menoragiile.
• Anticoncepționalele orale reduc sângerările menstruale abundente și prelungite prin efectul lor de reglare a ovulației.
• Progesteronul poate fi util în cazul persoanelor diagnosticate cu dezechilibre hormonale și poate reduce sângerările menstruale abundente.

În cazul lipsei de răspuns la tratamentul medicamentos administrat se poate recurge la tratamentul chirurgical, care se poate efectua prin intermediul următoarelor metode terapeutice: dilatare și chiuretaj, histeroscopie operativă, ablație endometrială, rezecție endometrială sau histerectomie.

Dilatarea și chiuretajul presupun deschiderea colului uterin și aspirarea țesutului endometrial. Cu toate că rezultatele obținute în urma acestei proceduri sunt foarte bune, sângerarea menstruală abundentă poate recidiva, în acest context fiind necesară recurgerea la altă metodă chirurgicală.

Ablația chirurgicală este o procedură care presupune distrugerea endometrului în totalitate, prin utilizarea energiei ultrasonice. În majoritatea cazurilor, rezultatele ablației endometriale sunt îmbucurătoare, bolnavele în cauză prezentând în urma intervenției un flux menstrual normal. În practica medicală însă, au fost descrise și cazuri cu flux menstrual redus sau chiar absent în urma ablației endometriale. Această procedură poate reduce capacitatea reproductivă a femeii de a rămâne însărcinată.

Histeroscopia operativă presupune vizualizarea cavității uterine prin intermediul unui tub mic prevăzut la capăt cu o lumină, cunoscut sub denumirea de histeroscop. Prin interediul acestui instrument pot fi îndepărtați polipii dezvoltați la nivelul cavității uterine, care prin rupere pot determina hemoragie.

Rezecți endometrială constă în îndepărtarea țesutului endometrial prin utilizarea unui arc confecționat din fir electrochirurgical. Capacitatea reproductivă a femeilor supuse unei rezecții endometriale este mult diminuată. Rezecția endometrială sau ablația chirurgicală sunt recomandate femeilor care prezintă sângerări menstruale severe însoțite de anemie marcantă.

Histerectomia este o procedură chirurgicală care presupune îndepărtarea uterului și a colului uterin în întregime. Această intervenție se soldează cu sterilitate permanentă și întreruperea ciclului menstrual.

În cazul femeilor dignosticate cu fibrom uterin sau polipi uterini, care ulterior au dus la apariția menoragiilor abundente, se poate interveni chirurgical prin îndepărtarea polipilor sau a formațiunii tumorale benigne (excizie chiruricală).

În cazul femeilor diagnosticate cu neoplasm de col uterin sau neoplasm endometrial, pe lângă intervenția chirurgicală, tratamentul poate cuprinde radioterapie și chimioterapie.

Depistarea ecografică unei sarcini extrauterine necesită intervenție chirurgicală de urgență pentru îndepărtarea ei (excizia chirurgicală a organului la nivelul căruia s-a localizat ovului fecundat).

Tratamentul bolii inflamatorii pelvine poate fi medicamentos sau chirurgicval. Tratamentul medicamentos presupune adinistrarea de antibiotice (precum cefalosporine generația a treia, Doxiciclină, Metronidazol), analgezice și antiinflamatoare. Tratamentul chirurgical este indicat în caz de apariție a peritonitei sau în cazul formațiunilor anexiale voluminoase. [1], [2], [3], [4], [5]

Complicații

• Sângerările menstruale abundente și prelungite pot duce la apariția durerilor pelvine cronice severe și a anemiei feriprive.
• Pentru combaterea durerilor pelvine severe se pot administra antiinflamatoare non-steroidiene (precum Ibuprofen, etc.) sau antialgice (precum Algocalmin, Ketonal, Tramal, etc.).
• Combaterea anemiei feriprive se poate realiza prin administrarea de fier sub formă orală (Fier elemental) sau parenterală (fier sucroză, fier dextran, complex de gluconat de sodiu și fier). [1], [2]